医疗机构开展新冠核酸检测技术审核申请表.docx

《医疗机构开展新冠核酸检测技术审核申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构开展新冠核酸检测技术审核申请表.docx（2页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

XX省医疗机构开展新冠核酸检测技术审核申请表（未经技术审核或备案的无PCR资质的医疗机构）实验室基本情况所属法人单位名称地址邮编院内地址法定代表人医院等级实验室负责人联系人电话传真实验室总人数：名，已获培训上岗证人数：名（至少2名，附上岗证复印件）。其中初级职称人员名，中级职称人员名，副高级职称人员名，高级职称人员名。需要提供资料（附后）1、医疗机执业许可证及其核定等级证明（复印件）2、二级生物安全实验室备案凭证（复印件）3、实验室平面图4、实验室通风系统设置说明5、主要仪器设备表6、实验室质量体系文件7、实验室开展新冠核酸检测的风险评估报告8、实验室开展新冠核酸检测的应急预案9、新冠核酸检测试剂说明书及其三证10、新冠检测报告样单11、实验室主要负责人简历表及实验室人员一览表，并附在职证明及其PCR资质证明（复印件）12、经过相关生物安全培训并考核合格证明13、经过三级个人防护穿脱培训并考核合格证明14、实验室对自身能否达到开展新冠核酸检测能力进行全面自我评估的报告。申请单位法定代表人（签名）申请单位（盖章）年月日年月日备注：本申请表一式二份，一份送省临床检验中心，一份送设区市临床检验质控中心。