医院感染管理小组工作制度.docx

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1、医院感染管理小组工作制度根据WST510-2016病区医院感染管理规范相关要求，结合我院工作实际，制定本制度。一、各临床、医技科室的医院感染管理小组由科主任、护士长负责，与兼职感控医生、护士共同组成，负责本科室医院感染管理的各项工作。医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。二、科室医院感染管理小组应建立开展本科室医院感染管理相关工作的记录文件。定期召开工作会议，每季度至少召开一次，着重自查感控存在问题、督促持续改进措施的落实。三、医院感染管理小组应根据本科室特点制定科室的感控制度、措施、实施方案，并监督落实。四、经常性监督检查本科室有关医院感染预防与控制的各项工

2、作，对医院感染可疑或确诊病例、可能存在医院感染环节、传播途径进行监测，采取有效防控措施，并有督查记录。五、执行医院感染报告制度，每月总结院感病例监测工作，对发生的院感病例及漏报病例查找和分析原因，提出相应的预防对策。六、配合医院感染管理科做好病区微生物学监测工作，对不合格的项目积极寻找原因，采取有效的改进措施，并有整改过程及整改效果的记录。七、对医院感染病例及时采集临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。出现严重感染性疾病病例时，及时上报医务科组织医院专家组会诊，制定有效的治疗方案。八、严格执行医院抗菌药物合理应用管理制度，按要求实行分级管理，规范围手术期预防用药和特殊抗菌药物的管理。感控医生每月至少抽查五份科内病历合理用药的情况，记录存在问题并进行评价分析。九、及时组织科室人员参加全院性的医院感染知识培训、院内网上学习和考核，每月至少进行一次科内培训，做好记录备查。十、严格监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好对卫生员、陪护及探视者的卫生管理。