医院门诊日志评分标准.docx

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1、门诊病历（门诊日志）评定标准总分IOO分（注：2、3、6、7无任1何一项视为不合才各病历，80分为合格病历。）项目基本要求标准分缺陷内容扣分标准备注1、一般项目姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、就诊时间、科别。10分1）、缺一般项目-5分2）、一般项目填写不全-1分/项3）、缺就诊时间-5分4）、就诊时间填写不全-1分/项2、病史（不写标题）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等20分1）、缺主要病史-15分要求简要记录与本次发病有关的病史或其它有意义的病史2）、主要病史描述不全-5分3）、主诉与病史脱节-5分4）、缺与本次发病有关的既往史、个人史、家族史或有其它意义的病史-5分5）、既

2、往史、个人史、家族史书写不规范-1分/项3、体格检查主要记录阳性体征及有意义的阴性体征20分1）、缺四项生命体征及意识状态5分2）、缺乏主要阳性体征及人鉴别意义的阴性体征-IO分3）、体格检查书写不规范5分4、辅检及特殊检查结果必要的辅检是否完善，报告结果是否有处理意见10分1）、缺辅助检查-5分2）、辅助检查不全-2分3）、有检查报告，缺处理措施-2分5、诊断列出初步诊断10分1）、缺初步诊断-5分2）、诊断不全3分3）、诊断与症状不相符5分6、处理是否及时、措施得当、有必要的会诊10分1）、无处理意见-10分2）、自理不及时、措施不得当-5分3）、无必要的会诊记录-3分7、签名本院执业医师签全名10分1）、无医师签名5分2）、医师签名辨认不清-2分8、其它卷面整洁、字迹清楚、语句通顺、使用医学术语、不使用脱字灵10分1）、卷面不整洁、字迹不清楚-5分2）、语句不通顺、未使用医学术语3分3）、使用了脱字灵-3分