医保管理联合督查工作实施方案.docx

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1、医保管理联合督查工作实施方案为进一步加强医保病人的管理，全面落实各项医保管理制度，规范医疗行为，有效控制医疗费用的不合理增长，杜绝各种医保欺诈行为的发生，做到合理检查、合理治疗，切实维护好医保基金的安全，保障参保患者的利益，经医院研究决定，以医保管理为抓手，成立落实医保制度联合督查小组，对全院医疗、护理、收费等环节管理进行督导检查，现将工作安排如下：一、组织领导为使联合督查工作取得实效，达到以督查促工作方法改进、促医疗质量提升的目的，成立联合督查工作领导小组。组长：副组长：成员：二、督查组工作职责根据医疗质量管理制度、医保管理制度、价格收费制度、合理用药相关制度、医用耗材的使用规范等要求，由分

2、管院领导负责，主管职能部门牵头，按制度规范要求，每月对在院及出院医保病人的合理检查、合理用药、合理收费及医用材料的合理使用、医保信息管理等进行检查。(-)医疗质量督查组负责院领导：主管职能部门:医务部，责任人：督查内容:负责对医保病人整个诊疗环节医疗质量的监管。是否存在低标准住院、无指征检查或过度检查（检查项目与疾病诊断无关、且未在病程中记载理由的视为不合理检查），诊疗过程是否符合医疗质量管理制度、中医适宜技术应用是否规范、医用材料使用是否规范等问题。医疗文书是否真实可信。告知义务履行是否到位，是否签订自费项目使用知情同意书。次均费用超标准产生的原因。病历书写质量及核心制度落实情况等。（二）合

3、理用药督查组负责院领导：主管职能部门:药剂科，责任人：督查内容:负责对医保病人合理用药进行督查。是否存在无指征用药，辅助用药是否合理。有无不合理使用抗生素、超范围或超剂量用药，诊断、病程记录与用药是否一致。门诊用药是否规范，与诊断是否相符;有无超标准、超剂量开药。门诊慢病处方有无超范围开药等。（三）价格收费督查组负责院领导：主管职能部门:护理部、价格科，责任人：督查内容:负责对医保病人医疗收费情况进行督查。有无分解收费、重复收费、漏费现象。记费是否合理以及三单是否一致。有无自立项目收费、不合理退费等。（四）医保政策执行情况督查组负责院领导：主管职能部门:医保办，责任人：督查内容:负责医保政策执

4、行情况的督查。督查医保病人人-证相符情况，检查是否存在冒名顶替住院、挂床住院，督促科室及时完成在院病人的医保登记。严格执行医保报销政策，检查有无扩大医保报销目录、超范围报销等问题。精准扶贫、低保户、五保户等特殊群体医保政策是否执行到位。医保凭证是否完整，医保帐目是否清晰，医保单据保存是否齐全。医保政策传达的是否及时，医保政策的考核。每月21日向各督查小组送达当月医保出院病人结算报表。（五）医用材料督查组负责院领导：主管职能部门:设备科，责任人：督查内容:负责对医保病人医用材料使用的规范性、合理性进行督查。医用材料使用的规范性、合理性，高值耗材使用是否履行院领导审批手续，是否有使用知情同意书。检

5、查科室是否存在私自购置医用材料的现象。检查医院所购置医用材料的手续是否齐全，是否阳光采购。计算机中心负责提供各督查组所需数据资料。三、督查办法（-）出院病人定期督查:每月各督查组根据医保办提供的医保结算报表（每月21日提供），抽调不少于10%的病历,组织专家按督查内容进行检查。（二）在院病人不定期检查:各督查小组根据各自职责,组织专家不定期对各科室在院病人进行检查，每季度不少于1次。（三）科室自查:科室自行按医保管理及医疗制度要求,对本科室工作进行自查，存在问题及时整改，自查结果科室按本科室考核办法自行处理。四、督查结果的处理（一）程序:各督查小组次月1日前，将检查结果报督查组办公室，由办公室

6、汇总后，将督查结果反馈给问题所在科室，科室在3个工作日内将申诉资料提交督察组办公室，办公室审核后提交联合督查领导小组，再由联合督查领导小组进行复议，最终确定督查结果与处罚结果。（二）处罚：1违规项目所占的全部金额由科室承担，财务部负责落实。违规项目责任人承担违规金额80%的处罚，科主任或护土长承担违规金额20%的处罚。2 .如果检查中发现有违纪问题，交由院党委、纪委依规进行核实处理。3 .如有违法行为，依法移交司法机关审核处理。五、责任追究为使这项工作能切实取得成效，促使我院医保管理、医疗质量管理、医院综合管理精细、有效，确保医保基金安全、医疗管理规范，必须层层靠实责任，实行责任追究制。科室医

7、务人员出现违规问题，科主任或护士长负有管理不力责任;如连续发生违规问题，由联合督查领导小组对科主任护士长进行诫勉谈话。如出现违纪、违法问题，由院党委、纪委对当事人、科主任、护士长依规给予党纪、政纪处分。形成层层负责、严格管理、责任追究的高压态势，确保以医保管理为抓手的联合督查工作真正取得成效。六、督查组奖惩办法为了保证检查有成效，责任有落实，各督查小组要切实负起责任来，本着认真负责的精神，踏踏实实的工作作风,按规定、要求完成督查工作。医院将按责、权、利相结合原则，赋予督查组检查考核权利，按督查工作量和督查工作质量给予一定的劳务报酬。如督查组工作不利，使检查流于形势，不能发现问题或发现问题知而不报，导致上级部门检查出问题，将依据职责追究督查小组的责任。本工作安排由督查组办公室负责解释。