医用耗材一次性使用申请表.docx

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1、医用耗材一次性使用申请表申请科室：南部口/北部口申请日期:耗材名称品牌规格进口口国产口可收费口不可收费口医保编码医保支付口医保不支付口限定支付收费是口无口编码阳光丹最低力Z台建议供应商联系人/手机号码在国际口国内口上海口该产品技术有临床应用在国内匚主要使用:上海口医院名称目前医院内有的同类耗材情况名称品牌医保编码医院收费价格患者姓名住院号临床诊断使用日期申请目的意义（病人特殊还是开展新技术）：申请人签名：申请人联系方式：科室行政主任意见：申请使用该产品是因为病人特殊口/紧急情况口/,经确认同意使用。主任签名：日期以上内容由申请科室负责*写医务处预审意见：1、若该产品属于全国或上海地区首次使用的

2、，已向市卫计委医政处申请，并已通过口/未通过口审批。2、申请科室提出使用的依据是否合理：合理口/不合理口3、采购目录内是否有同类产品：是口否口处长签名：日期设备物资采购处预审意见：1、企业法人营业执照在有效期内是口否口2、医疗器械经营企业许可证在有效期内是口否口3、医疗器械注册证在有效期内是口否口4、生产厂家授权书在有效期内是口否口5、提供中国裁判文书网查询的无行贿查询报告是口否口6、是否完成阳光平台议价，采购价是口否口处长签名：日期财务处预审意见：1、经审核确认该产品属于医保支付口/不支付口，限定使用范围：2、经核准该产品医院向患者的预估收费单价：处长签名：日期后勤保障处意见：处长签名：日期医院耗材委员会主任委员意见：口同意使用口不同意使用口其他主任签名：日期：