医院重症医学科质量管理与持续改进措施汇编.docx

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1、医院重症医学科质量管理与持续改进措施一、指导思想根据20*年市第一医院医疗质量管理与持续改进方案的具体要求，结合本科室特点，制定本科室医疗护理质量管理与持续改进措施，目的在于保障科室医疗护理工作质量，提升整体服务水平。二、科室医疗质量管理体系1、建立科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。组长：（科主任）副组长：（科副主任）、（护士长）质控员：维具体分工：* *负责全面医疗护理质量管理。* *负责医疗质量管理（包括病历质量、医疗技术、诊断、安全）。*负责全面护理质量管理。刘洪波、黄一

2、维负责院内感染工作。* *负责科室继续教育、带教、培训工作。*负责护理文件质量2、科室医疗质量控制小组职责：主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。负责本科室临床路径，单病种控制及合理用药的登记和质量控制。科室质控员职责：其职责为每月负责协助科主任

3、护士长对科室的医疗护理工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及一起以书面形式上报质控办。三、计划与措施1、医疗管理标准质控小组严格按照三级医院管理标准和卫生部制定的重症医学科建设与管理指南的要求开展工作。具体标准：医疗质量管理目标（1）病历、处方管理目标：1）住院处方书写合格率,982）住院病历甲级率290%（无丙级病历）3）五种表格书写合格率295%（2）诊断质量：D2）3）入院三日确诊率295%入院与出院诊断符合率290%临床诊断与病理诊断符合率295%（2）治疗质量1）抗感染药物合理使用率295%2）质量管理监控符合要求，平均值（3）抢救质

4、量1）危重病人抢救成功率280%2）危重病人用药有会诊，疑难及危重症要求紧急会诊（4）院内感染1）院内感染率W8%2）院内感染漏报率03）传染病登记漏报率0护理质量管理目标（1）基础护理合格率285%（2）特级护理合格率295%(3)护理技术操作合格率298%(4)常规器械消毒合格率100%(5)急救物品完好率100%(6)一人一针一管执行率100%(7)压疮发生次数0(8)年护理事故发生次数0医疗、理缺陷管理：(1)全年一级以上责任医疗事故发生率0(2)年护理事故发生率0(3)丙级病历02、科室质控小组工作计划(1)质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日

5、质控、每月质控；(2)质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；(3)对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强工作计划化质量和安全意识；(4)对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件)，对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。3、具体措施(1)要求全体医护人员严格遵守医院和科室的各项规章制度，一旦发现违反者，按照规定处理。(2)严格落实十四项核心制度，体现在各项具体工作中，不到位者将给予经

6、济处罚和通报批评。(3)各项技术操作必须规范达标，定期进行考核。(4)要求每一位患者诊治规范化，严格按照指南进行。(5)严格三级查房制度，必须主任医师每周至少查房一次，主治医师每周2次，主管医师每日查房2次，值班医师值班时至少巡视病房46次，遇病情变化时及时处理。(6)严格控制病历质量。要求临床医师责任心强，认真书写病历，认真学习河北省病历书写规范20*版，按照三级医院管理病历标准，科室每周抽查运行病历，对发现问题，及时提出批评，立即整改，严格把好终末病历出科管，要求终末病历甲级率达100%。(7)严格执行卫生部制定的抗生素合理应用管理办法的有关规定和科室抗生素合理应用制度。严格遵守抗生素分级

7、使用原则，特殊级别抗生素必须有应用指证，有病原学证据，符合国家抗微生物治疗指南要求。严禁滥用抗生素。(8)做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜绝过期使用。手卫生必须到位，做到一床一物，杜绝交叉使用，做好接触隔离，每天有感控护师监督，发现问题及时纠正，加强一次性医用耗材管理，做好医疗垃圾的处理管理。（9）加强安全意识。在做好临床诊治工作的同时，应履行好知情告知义务，加强与患者家属沟通，防患于未然。（10）对重症医学质量监测指标定期总结评价。监测指标包括：（一）ICU-I非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）（二）ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（0）（S）ICU-3呼吸机相关肺

8、炎（VAP）发病率（。）（四）ICU-4中心静脉置管相关血流感染发生率（。）（五）ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率（。）（六）ICU-6重症患者死亡率（）医院科室医疗安全科室整改措施针对近期发生的医疗安全事件，科室内部高度重视，大科主任、大科护士长、科主任、护士长、专业组长不同层面多次碰头、开会，且在全科会上反复多次强调，医疗安全是医院、科室的重中之重，时刻不能松懈。同时，认真检讨工作流程中的各个环节，查找漏洞，加强医护人员之间的互相协作，优化工作流程。通过认真检讨、不断总结，提出以下整改措施：一.安全意识医院领导多次强调，医疗安全是医院、科室发展的根本,没有医疗安全，无论技术有多高，

9、态度有多好，都不可能创造良好的社会和经济效益，对于每一个医护人员个人而言，医疗安全意识必须常记心中，一旦出现安全事件，个人、科室、医院都会承受极大的压力，花费大量的人力、物力去处理，身心俱疲，正常工作和生活都会受到严重的影响。因此，全科医务人员必须时刻绷紧安全这根弦。二.高度的责任心我们从事的医疗工作是一项崇高的事业，之所以崇高,是因为我们在救死扶伤，在挽救患者的生命，生命所托，责任重大。稍有闪失，都会给患者及其家庭带来严重的后果。只要我们在工作岗位上，必须牢记自己的工作职责，一刻也不能松懈，一刻也不能掉以轻心，戒骄戒躁。我们的每一个医嘱，每一个操作，可以挽救患者的生命，如果出现失误,也可以造

10、成严重的后果，甚至致命的后果。只有认真地工作,工作顺心，才会享有舒心的生活。全科医务人员必须时刻保持高度的责任心。三.医疗制度医疗工作是一项高风险的工作，正因如此，国家、医院制定了一系列的规章制度来规范医务工作者，很多制度都是有血的教训的，我们在日常的医疗工作中，必须严格执行这些规章制度，防患于未然。全科医生和护士，每一个人都应该熟悉各项医疗制度，严格按制度办事，规范自己的医嘱、手术操作、护理操作。四.医疗技术医学是一门不断发展的科学，随着科技水平的发展，医学不断前进，新技术、新方法层出不穷，需要我们不断学习，只有不断学习，才能跟上时代，才能用最好的医疗手段造福人民，才能最大限度地减轻疾病给人

11、民带来的痛苦。要想做好我们的工作，必须不断学习，提高自己的业务技术水平。针对此次事件，按照医院的要求，科室内部对责任人*作出以下处理：1,在科室内部作出深刻的认识，反思，认真总结经验教训，杜绝类似事件的发生。2,本人奖金系数下调*,为期半年，视工作业绩半年后再作调整。医院医保检查存在问题及原因分析整改措施在社保局组织的医保年终考核检查中，我院由于放松对医护人员的管理，没有严格按照制度规定落实工作，出现了麻痹大意思想，造成违反医保规定的问题和行为发生，经过认真反思和检讨，我们决心在下一年度的工作中认真查找问题，解决问题，积极配合医保工作，为我州的医保工作贡献自己的力量，现对检查中出现的问题提出如

12、下整改意见。一、存在的主要问题一是医保划价窗口和现金划价窗口标记不明显，药品价格标价签不规范，甲类药和乙类药分类不明显。二是操作员对医保知识了解不全面，非常欠缺，在回家探亲过程中没有及时到社保局信息科请假。三是在医院工作人员养老医疗统筹缴纳未做到全员普及，对个别人员情况掌握不清。四是对在医院住院职工病人没有做到全天在医院接受治疗，病人出院入院时间和入机时间操作不符合操作程序。五是住院病人的病历和实际病史不相符，不能及时填写病历随意想象着填写病历的问题，出现了书写病种和病人描述不符的问题，工作人员存在工作不认真现象。六是出现了冒名顶替住院的现象。工作人员没有认真查看医疗本，特别是对没有照片的医疗

13、本没有进行认真核对，仔细询问，造成个别住院人员钻了空子。二、原因剖析1、学习医保政策不及时，领会有关医保文件规定不到位，根据不断调整的医保政策，没有进一步完善和制定医院内各岗位相应应该调整的医保管理规章制度。2、放松了对工作人员的管理，工作人员由于长时间没有出现问题，思想上出现了麻痹大意，感觉只要和费用价格一致就行了，在没有及时填写的病历上随便进行了填写。3、放松了对医保病人的费用管理，没有进行认真的审核与控制，没有按照病种门诊和家庭病床的标准，做好医保病人病种门诊和家庭病床的检查管理工作。4、没有认真和医院各科室做好信息反馈的配合工作，做到发现问题及时，改正问题及时，总结经验及时，汇报问题及

14、时。5、对来医院检查的工作人员态度还不够热情，服务和配合还不够周到，对工作中的问题和缺点还存在侥幸心理，认为没必要大惊小怪，有得过且过的混日子思想。三、下一步整改措施针对检查中发现的问题，我院领导高度重视，及时组织召开了全院职工大会，对发生问题的科室和个人进行了严肃批评，给予了扣除年底奖金和一个月工资的经济处罚，并要求在全院职工大会上做检查，对今后工作中出现类似的问题也明确了纪律，问题严重的一律清退，确保医院的一方净土，具体整改措施也进行了明确。一是要认真学习医保政策，及时传达各级各类文件精神。按照上级要求，认真做好医疗保险就医结算办法，优化流程，提高工作效率和服务水平。二是不断完善各项规章制

15、度。加强对医院职工的教育管理，加强责任心，从一点一滴的小事做起，从文明用语，礼貌待人做起，热情服务，视病人为衣食父母，履行好自身职责，注重医疗服务，努力降低医疗成本，减轻病人经济负担，提高医疗服务质量。三是药品价格标价签摆放整齐，规范有序。药品价格做到醒目摆放，方便病人了解，热情接待每一位病人，介绍医院的医疗设施，设备，及时诊断病人病情，确保每一个病人都能吃上放心药，住上放心院。四是认真及时填写病人病历，对每份病历认真检查和保管，责任到人，杜绝再次出现在病历上有和住院病人病种不符现象。五是大力支持和配合社保局工作人员的检查，对我院在医保工作上存在的问题和不足经常向社保局领导请教和汇报，配合好上级部门工作，做到解决问题及时，在下一步的工作中一定按照医保政策和规定认真学习执行，并做好和完善医院的各项规章制度，确保我院的医保工作顺利完成，更好地为人民群众服务。医院整改措施发展观来分析问题，认真总结经验，吸取教训，改变管理模式，逐步走向正规化管理。一、目前我科存在的问题1、管理不到位表现为上班有迟到早退现象，有各种文件书写马虎的不良习惯，十三项核心制度落实不到位现象。2、思想不解放，创新不够表现为对宗旨要求理解不深不透，意识观念不强。思想解放不够，开拓进取不足，创新精神欠缺，科