医院爱心行动项目申报及审批表.docx

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爱心行动项目申报及审批表儿童姓名身份证号2寸照片黏贴性别年龄.民族入院诊断治疗方式诊断医院参保方式农合/医保户籍地址（省级）（县级）监护人姓名身份证号与儿童关系监护人通讯地址监护人联系电话1、2、3、监护人亲属联系电话1、2、3、家庭上年度收入总计接受过其他资助情况家庭主要财产和债务情况收入主要来源房产及估值其它项目收入家电及估值债务情况交通工具估值低保证号码/W/I，.iI、低收入证明情况/w/1*-r-rt11、合作医院诊断意见主管医生签字和医院盖章年月日乡镇（街道办）审核意见审核人签字和单位盖章年月日县（市区）民政部门审核意见审核人签字和单位盖章年月日执行办公室审核意见审核人签字和单位蛊章年月日我声明以上所填写内容真实。儿童法定监护人签名: