2023年三级医院评审带的条款汇总.docx

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1、细则规定100%的条款（78款）1. 医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。2. 全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。3. 贯彻培训及考核计划,在岗人员参与“三基”培训覆盖率100%o4. 在岗人员参与“三基”考核合格率100%o5. 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%o6. 手术分级授权管理，手术医师知晓率100%。7. 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并贯彻。手术医师知晓率100%。8. 知情批准书签署规范，内容完整,合格率100%o9. 手术记录和病程记录及时、完整,合格率100%。10. 肿瘤手术切除组织送检率100%o11.

2、 手术离体组织送检率100%o12. 术前准备制度贯彻,执行率100%。13. 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。14. 手术核查、手术风险评估执行率100%o15. 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标记和贮存方法相关规定,符合率100%o16. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标记”，符合率100%o17. 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准,监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。18. 出院患者有出院小结，重要内容记录完整,与住院病历记

3、录内容保持一致。连续改善有成效，出院小结100%规范。19. 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓率100%o20. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序，麻醉医师知晓率100%。21. 有麻醉过程中的意外与并发症解决规范与流程，麻醉医师知晓率100%。22. 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。评估与讨论的病历记录完整性100%o23. 履行麻醉知情批准。知情批准书内容完整性100%o24. 麻醉师参与手术安全核查并签字达100%o25. 麻醉单及相关记录真实、准确、完整,符合规范,合格率100%。26. 麻醉医师对规范和流程的知晓率100%o27. 急诊高危患者收

4、住院比例(?%)o28. 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。29. 医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%o30. 医务人员传染病处置流程知晓率100%o31. 康复治疗记录真实、准确、完整,病历记录合格率100%。32. 对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整,病历记录完整率100%。33. 库房发出药品质量合格率100%o34. 处方药品通用名使用率达100%。35. 实验室建立化学危险品的管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案,相关人员对制度和预案的知晓率100%o36. 检查报告合格率100%。37. (检查科)仪器设备规范操作合格率100%o38. POCT

5、项目比对达100%o39. 病理标本交接制度与流程相关人员知晓率100%,并有效执行。40. 病理报告单签字与授权文献符合率100%。41. 输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%o42. 相关科室执行输血管理制度的规定，实际工作与制度规定符合率100%o43. 输血前检测率100%。44. 成分输血率100%达至相关规定。45. 输血前评估指征或检测指标100%符合规范规定。46. 用血适应证合格率100%均达成相关标准。47. 输血治疗知情批准书签署率100%o48. 贯彻整改措施有成效,输血治疗病程记录100%符合规范规定。49. 输血申请单审核率为100%。50. 大量用血报

6、批审核率100%o51. 血液的出入库记录完整率为100%o52. 血液有效期内使用率为100%o53. 职能部门会同输血科对输血不良反映评价结果的反馈率为100%o54. 输血相容性检测报告内容完整性100%。55. 相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程,知晓率100%o56. 手术部位感染（?%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。57. 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%.58. 医务人员手卫生知识知晓率100%o59. 消毒供应中心质量达成相关规范，灭菌合格率100%o60. （介入科）相关人员技术操作规范考核合格率100%o

7、61. 掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情批准，保障患者安全。相关医师对上述规定知晓率1（）0%o62. 有介入诊疗病例适应证符合率100%o63. 病案首页诊断填写完整，重要诊断的对的率达成100%o64. 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%,病历书写考核合格率100%o65. 有优质护理服务的目的和内涵，相关管理人员知晓率280%,护理人员知晓率100%o66. A.优质护理服务措施贯彻有效,效果明显,优质护理服务病房覆盖率100%o67. 护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%o68. 择期手术手术安全核查实际执行率100%o69. （手术室）医务人员

8、手卫生执行率达100%。对感染控制制度的执行有监管,记录存在问题与缺陷。70. （消毒供应中心）感染控制制度与措施的执行率100%。71. 100%使用腕带辨认新生儿身份。72. （新生儿室）有医务人员手卫生规范的培训。洗手对的率达100%o73. B.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率290%。A.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%o74. 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100乐并自觉贯彻执行，成效良好。75. （保卫科）监控设备设施完好率100%,监控安全有效。76. （消防）特种设备完好率100%o77. 医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，

9、100%在有效期内。78. 急救类、生命支持类装备完好率100%。细则带%条款（86款）1在岗护士占卫生技术人员总数250%。79. 床科室主任具有正高职称290%o80. 持适宜的床位使用率93%81. 士中具有大专及以上学历者250%。82. 症医学床位数占医院总床位的2%5%。83. 技科室主任具有正高职称70机84. 需服务规模占全院服务规模W10%。85. .C.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60机B.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例270%。.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例290%09.B.继续医学教育学分完毕率290机A.继续医学教育学分完毕率295乐

10、10.C.医院配套经费到位率280%（以年终财务报表数据为准）。B.医院配套经费到位率290%（以年终财务报表数据为准）。A.医院配套经费到位率295%（以年终财务报表数据为准）。11医嘱、处方合格率295%。12.医院全员手卫生依从性295%013.B.医务人员洗手对的率290机A.不断提高洗手对的率，洗手对的率295%。14 .C.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,对的执行核对程序290%oA.对的执行核对程序达成100%o15 .B.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率290%。A.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%o16 .患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知

11、晓率295%。17 .C.高危患者入院时压疮的风险评估率290%。A.高危患者入院时压疮的风险评估率100%018 .组织“患者安全目的”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目的的知晓率290%。19 .对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率280%。20.对符合进入临床途径标准的患者达成入组率250%,入组完毕率270%。21 .甲级病历率290乐无丙级病历。22 .I类切口（手术时间W2小时）手术,防止性抗菌药使用比例W30%o23 .麻醉医师继续教育达标率290%。2 4.符合条件的自体输血率不断提高,术中合理用血率达295限3 5.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%,医师梯

12、队结构合理。4 6.急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%,护理人员梯队结构合理。27 .急诊医师以主治以上职称为主体（在岗270%）。28 .急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗270%）。29 .（ICU）1.转入转出患者与标准的符合率290机30 抗菌药物合理使用率290%。31 疾病严重限度评估率达100%。30 .中医科设立独立病区,床位占医院床位数25%。31 .中医临床科室病床使用率285%,病房中医治疗率270%,甲级病案率290%32 .康复治疗有效率290%、年技术差错率W1%、病历和诊疗记录书写合格率290%、住院患者康复功能评估率298乐设备完好率290乐

13、平均住院日W30天。33 .（康复科）开展质量与安全的教育与培训。培训完毕率290%,对重点内容的考核合格率为100%o34 .（药剂科）人才梯队合理,具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的,应当不低于药学专业技术人员的30%。药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%0贯彻人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的,应当不低于13%,教学医院应当不低于15%035 .列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率W5%。36 .定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10-15日，定期评估，有分析报告和提出

14、改善措施。37.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检,合格率达99.8%038 .处方合格率99%；二级库账物相符率99.9%039 9.不合理处方W1%。40 O.调剂室年出门差错率WO.01%041 .门诊患者抗菌药物使用率20%42 .住院患者抗菌药物使用率W60%43 .抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率230吼44 .I类切口（手术时间W2小时）手术，防止性抗菌药物使用率W30机45 .临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间285%。46 .分子生物学实验室、HIV初筛实验室260%员工持证上岗。47 .生化室280%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。48 .1.临

15、检常规项目30分钟出报告。2.生化、免疫常规项目（1个工作日出报告。3.微生物常规项目W4个工作日。4.时限符合率290%。49 .标本采集、运送规范，标本合格率295%。50 0.（病理科）继续教育与技能培训人员290%o51.（病理科）C.常规诊断报告准确率295%oB.常规诊断报告准确率297%。A.常规诊断报告准确率299%52.C.病理诊断报告在5个工作日内发出285%。B.病理诊断报告在5个工作日内发出290吼病理报告书内容与格式书写合格率290%。A.病理诊断报告在5个工作日内发出295%,病理报告书书写内容与格式所有符合规范。53 .有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。B.抽查达成规定规定290机A.抽查达成规定规定295%。54 .建立规范的院际病理切片会诊制度。B.抽查达成规定规定290%。A.查发现达成规定规定295%。55 5.C.常规切片的优良率应290%。B.常规切片的优良率应295%。A.常规切片的优良率应298机56.C.术中快速病理诊断准确率应29O%0B.