2023年三级医院评审标准.docx

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1、安徽省三级综合医院评审标准2023版（试行）评审内容分值操作方法检查情况一、医院管理118（一）依法执业151、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。41（1）查培训计划、人员、实行等原始资料，医院未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分;按培训人员名单和培训内容随机抽查10人，2人以上不及格的扣I分。（2）查新进人员名单和培训计划等资料，未开展培训的不得分;培训覆盖面低于95%的扣1分。2、按照核准的诊疗科目执业,三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。医院及科室命名规范。3、无非卫生技术人员

2、从事诊疗活动。422、超诊疗科目执业的，扣15分。1个科室命名不规范或1个未注册到二科目和三级技术科目的扣1分。3、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣15分。4、所有专业技术人员应具有法定上岗资格。24、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分。5、按规定申请医疗机构校验。25、不按规定申请医疗机构校验不得申报。6、无虚假、违法医疗广告。16、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和本地近期报纸电视,发布虚假、违法医疗广告的,扣15分。（二）组织机构和管理101.管理机构设立合理，符合医疗机构基本标21.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分；准（试行

3、）规定,各部门职责明确,互相协调。2.按照卫生部医院工作制度结合实际，建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善:职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度。22.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合规定扣0.5分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有峡陷扣0.5分。3.建立有各项会议制度，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明3.无会议议事制度扣1分；调阅6项涉及“三重一确、任务具体,重要精力用于医院管理工作。2大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项，未经集体讨论并按程序报批的一项扣0.5分。无分工文献及任务4.

4、（D各职能部门之间建立良好协调机制，有贯彻任务分解、检查、改善的记录，贯彻上级和医院部署应及时到位。（2）院、科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训，2分解扣1分,调查及评议院领导,一位领导不把重要精力用于医院管理上扣0.5分。4.（1）查阅收、发文登记等资料,对上级部署贯彻贯彻不及时、不到位的扣1分。（2）查原始记录，掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政无培训经历每人扣0.5分;书面抽考院、科领导卫策。生法律法规、管理知识和相关卫生政策，1人不合格扣0.5分。5.有35年发展规划和年度工作计划，并有效组织实行。25.无中、长期发展规划扣1分,院、科（处）发现1处无年度工作计划和总结的扣1

5、分。（三）人力资源管理151 .有人才引进、使用、培养等管理制度，人力资源配置应符合医疗机构基本标准（试行规定和临床需要。卫技人员数与床位数比：为1.03:1；药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。2 .建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，贯彻医师、护士定期考核办法，建立专业技术档案。3 .建立并贯彻新职工岗前培训制度；规范住院医师培训I;制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。4 .建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，有两个以上市级重点学科,学科带头人应享受政府津贴或系，省级专业委员会常委以上的正高专业技术职称人员，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任

6、医师以上职称。5 .建立奖金分派综合目的考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分派机制。433321 .无制度扣1分,专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分;人员缺编每大于10%扣1分,大于20%扣1分；学历、资格和职称与其专业技术岗位规定不符1人扣1分。2 .查阅相关原始资料,无准入、考核、评价体系，医师、护士考核各扣1分；无专业技术档案的扣1分。3.1项不符合规定扣1分；4 .无相应的方案和机制扣1分,查重点学科、一级学科和二级学科学科负责人的条件，1科不达标扣1分；5 .无综合目的考核机制，未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分派的扣1分，有与收入直接挂钩的不

7、得分。（四）应急管理IO1 .有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培训，工作人员熟悉应急知识和相关工作程序，每年组织至少1次应急演练。2 .按照卫生行政部门的规定，组建应急救援队伍,接受卫生行政部门的调遣，100%完毕政府指令性任务。3 .及时、妥善解决医院突发事件，如医院内突发火灾、停电、停水、停气、楼房（或病房）倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运营的事件。4 .医院必须建立医疗、行政总值班制度。43211 .无预案扣5分;应急预案内容一处不完善扣1分；无培训记录扣1分，随机抽查相关部门工作人员掌握应急预案的重要内容,1人不能基本准确（准确率60%）回答扣1分，查原始记录，未开展应急演练扣2

8、分。2 .查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料,未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分；查完毕指令性任务有关资料，1项未完毕扣1分。3 .实地查医院应对突发事件的物资储备和设施配置，一处不完善的扣1,查医院突发事件的解决记录，未能达成及时妥善解决的扣1分。4 .检查总值班值班记录，了解总值班对临床问题的解决能力。（五）信息系统管理101.有信息化建设领导小组及管理职能部门，健全规章制度及操作规程；制定信息化建设年度预算。11.无领导小组、专门管理职能部门各扣1分,无制度及操作规程各扣0.5分，2.按照医院信息系统基本功能规范，信息系统应覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理、综

9、合管理与记录分析、外部接口等部分，以满足医院管理和临床工作需要。22.信息系统落后，不能满足管理、临床工作需不得分，不健全缺一项扣0.5分。3.建立核心设备,如H1S服务器、存储、核心互换机等冗余备份机制;建立中心机房的防雷、消防、监控等安全措施；建立容灾机房。制定医院信息系统应急预案。实行医院信息系统操作权限分级管理。23.不符合（HIS）规定，缺一项扣0.5分；,信息系统运营有安全隐患扣1分。信息发布和运用不全扣1分；4.能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定记录信息。24.不符合规定的扣2分；5.具有长期运营的技术保障体系或措施，技术人员具有计算机技术相关专业学历或国家权

10、威部门认可的技术证书等。25.无保障措施扣1分,随机抽查操作人员，无培训、无上岗证每人扣1分。6.严格执行国家和医院的保密制度,保护患者的隐私,信息发布与运用规范有效。16.无保密制度扣0.5分，信息发布与运用不规范扣0.5分。（六）财务与价格管理281 .按照有关法律、法规和规定，建立相应的医院财务管理制度并贯彻到位。医院只设立一个财务管理部门，一切财务收支及核算工作须纳入财务部门统一管理。按规定开设和使用银行账户，只开设一个基本账户。有帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施。设立独立的审计科，并配有专职的审计人员，制定相应的审计管理制度,按规定开展内部审计。2 .完善医院重大经济活动和

11、事项的民主决策和审批等程序及规定，有明确的院领导负责计财处工作，建立责任追究制度。3 .实行成本核算,有专门机构或专人负责医院国有资产安全,建立国有资产管理制度。4 .检查奖金分派方案和有关单项提成的规定,无科室承包，医务人员收入分派不与医疗服务收入直接挂钩。5 .严格按照收费标准执行收费,无自立项目、分解项目、比照项目、反复收费及多收费现象。6 .严格执行国家药品网上集中招标采购政策，集中招标采购金额占总采购金额比例高于80%：高值耗材采购在国家规定目录中执行采购；7 .实行医疗服务价格公示制度,显著位置应设立触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运营。63333331 .缺一项制度的扣1分;随机抽

12、检20份会计凭证，查看相关制度贯彻情况,贯彻不到位的扣1分；财务收支及核算工作未纳入财务部门统一管理的扣3分；检查医院银行开户许可证，未按规定开设和使用银行账户的扣2分；无帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施的扣2分；发现有账外账及“小金库”的扣5分。无审计科或审计不独立的扣1分；不按规定开展内部审计的扣1分。2 .无相关规定的扣1分;查阅有关凭证，未履行审批手续者每例次扣1分。未实行责任追究扣1分。3 .无成本核算方案扣1分;抽查相关凭证查看执行情况,未按规定程序处置医院国有资产的扣1分。无每年资产盘点记录扣1分。4 .查阅评审周期内奖金发放清单，发现提成与医疗服务收入直接挂钩的不得分

13、。5 .无物价管理制度的扣1分;查出院或在院病人清单10一20份，收费管理混乱的不得分；有自立项目、比照项目收费、分解项目收费、反复收费或多收费现象的各扣1分。6 .药品集中招标采购量占总采购量呈80%的扣2分;高值耗材采购不在国家规定目录的扣2分;药品及高值耗材的加成率不按规定执行的不得分。7 .未执行价格公示制度的不得分：在医院显著位置未住院病人实行费用日清制，出院时提供费用总清单分类具体。到物价管理部门查询患者对费用价格投诉接待、解决结果及整改情况，并进行电话回访抽查。8 .现场查看门诊病人挂号、缴费、取药等费用结算方式,病人结算时间1O分钟以内。9 .建立医院财务会计管理信息系统。在岗

14、财务会计人员要有会计从业资格证书。按照预算法建立科学合理的财务收支预算管理制度。检查医院预算编制依据,执行效果,医院的二级预算贯彻情况、执行情况的分析与评估。22设立触摸屏或滚动屏、公示栏的或设立不能正常运营的不得分。未实行住院病人费用日清制的扣1分;出院不能提供费用明细清单扣2分；清单项目分类不具体的扣1分。投诉不能及时接待解决的扣1分;解决后仍不整改的扣1分。8 .结算时间10分钟扣1分。9 .未建立财务会计管理信息系统的扣1分。财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。无预算管理制度和执行情况的分析与评估各扣1分。（七）后勤保障管理151 .后勤管理组织齐全,有明确的规章制度、岗位职责及操作

15、规范。设立后勤值班,开展后勤服务巡查等优质服务措施,满足医疗服务需要。2 .水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象，医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案。3 .有符合规定的病人、员工餐饮服务设施，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食。4 .医疗废物和污水管理符合医疗废物管理条例；制定有关规章制度、操作规范,设立有监控部门或者专（兼）职人员，负责处置、记录、监督、检查工作。5 .安全保卫组织健全,有相关制度、应急预案和岗位职责，人员配置、设备、设施满足规定。医院消防设备齐全、有效,消防通道无阻碍，职工纯熟掌握简易灭火器的使用。6 .电工、锅炉工、电梯维修服务人员等应持证上岗，其别人员上岗前应通过专业培训并有上岗操作证。7 .健全后勤物品招标采购