2023年三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.docx

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1、初次病程记录2023年10月09日09时40分。患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转,于一天前加重，昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼捕加重,上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象:舌质淡红,苔薄白，脉弦紧。起病以来,神清，精神一般,纳差，眠差,二便正常，体重无明

2、显变化。既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。体格检查T:36.8cP:60次/分R:20次/分BP:110/75mmHg神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显,活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形,双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。望诊：神清,精神一般，表情痛苦,急性面容，舌质淡红，苔薄白。闻诊：

3、无特殊异味。切诊:脉弦紧。专科检查：颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，活动度减少，双侧椎间孔挤压实验（+）,臂丛神经牵拉实验（+）,压叩顶实验（一），余病理反射未引出。门诊资料:暂缺。初步诊断:中医诊断：1项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参,结合祖国传统中医学之理论,患者以颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉，风寒入侵,致颈部肌肉、筋脉痉挛，脉络不通,故不通则痛，出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡,苔薄白，脉弦紧,此为外感风寒之象,故此病症为风

4、寒痹阻。西医诊断依据：1、患者,罗红霞,女，4O岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”收入住院。2、查体：体温36.8C,脉搏:60次/分,呼吸：20次/分，血压11075mHg。颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直，前屈，后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，活动度减少，双侧椎间孔挤压实验（+）,臂丛神经牵拉实验（+）,压叩顶实验（一），余病理反射未引出。鉴别诊断：中医鉴别：与肩凝症相鉴别，临床见肩部窜通，遇风寒痛增,得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感,关节活动受限。舌淡,舌苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧，故可鉴别。西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍

5、，如出现闪彩、暗点等，之后出现剧烈偏头痛,疼痛常在颍、额、眼眶处,为胀捕、跳痛,可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等症状，每次发作连续数小时,随后症状消失，可有家族史,影像学CT可助鉴别。诊疗计划：1 .本病符合项痹的诊疗方案,实行项痹的诊疗方案。2 .专科II级护理，普食。3 .完善相关辅助检查,待结果回报后再行调整治疗方案。4 .中医治疗予以祛风散寒，祛湿通络为治则，给予“羌活胜湿汤加减”治疗,全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药,臣以防风、藁本入太阳经,祛风胜湿,佐以川茸、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活15克独活15克防风15克藁本10克炙甘草15克川莺15克蔓

6、荆子15克共三剂，日一剂，中煎取汁3OOm1,分三次餐后温服。5 .给予中成药颈复康冲剂口服，日2次,一次2袋,用于祛风散寒,通络止痛等治疗。6 .中医特色治疗：针灸治疗，取穴随症调整;推拿手法治疗；颈肩部阿是穴拔罐治疗;颈椎牵引治疗；中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。随症调整。7 .健教宣传：休息,保暖，保持心情舒畅,本病可治愈。医师手署名：医师署名：赵爱发2023年10月10日10时00分袁良勇主治医师查房记录患者入院第二天,仍诉头有沉重感，颈部僵痛,双上肢麻木，颈部活动仍受限,无明显好转。不能入睡，生活质量受到严重影响。查体：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直,前屈，后伸，左

7、右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少,双侧椎间孔挤压实验（+）,臂丛神经牵拉实验（+）,压叩顶实验（-），余病理反射未引出。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。入院辅助检查:颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变，C5-C6椎间盘向后突出。余未见明显异常。今袁良勇主治医师在调阅病历，仔细检查，解析病情后指出：患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛，活动受限为主症。结合患者诸症状，符合项痹病（风寒痹阻）的诊断。解决：1.继续予以“祛风散寒,祛湿通络”治疗，给予“羌活胜湿汤加减”，全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药,臣以防风、藁本人太阳经,祛风胜湿,佐以川芽、蔓荆子活血行气、

8、祛风止痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活15克独活15克防风15克藁本10克炙甘草15克川茸15克蔓荆子15克日一剂，中煎取汁300m1,分三次餐后温服。2.余治疗方案暂时不变，密切观测患者病情变化情况,请上级医师指导诊治。医师手署名：医师署名：赵爱发2023年10月11日10时00分徐泽彷科主任医师查房记录今口徐泽彷科主任医师查房：患者诉颈部僵痛稍减轻，但好转不明显,颈部活动仍受限,双上肢麻木无明显好转，夜晚无法入睡，生活质量受到严重影响。病史报告如下：1 .患者，女性,40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。2 .患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻

9、木,头有沉重感,恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见:患者颈部僵痛,活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直,前屈，后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧,起病以来,神清,精神一般，纳差，眠差,二便正常，体重无明显变化。3 .既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。4 .查体：体温：36.8C,脉搏:60次/分,呼吸:20次/分,血压：11075mmHg,

10、神清,精神一般，急性面容,表情痛苦,步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中,舌质淡,舌苔薄白，脉象浮,咽部无明显充血，扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软，肝胆脾肋下未触及,无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在,病理反射未引出。5 .专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸,生理曲度变直，前屈，后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少,双侧椎间孔挤压实验(十),臂丛神经牵拉实验(+),压叩顶实验(-)，余

11、病理反射未引出。6 .辅助检查:三大常规,肝、肾功能，血糖、血脂、血沉、C-反映蛋白，心电图均未见明显异常。颈椎CT示:颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变，C5C6椎间盘向后突出。余未见明显异常。徐泽彷科主任医师听取病史并查看病人后分析：1患者病情于一天前急性加重，颈项僵痛伴有上肢反射疼痛麻木,持物无力,头有沉重感，颈部功能活动明显受限。项痹病的治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、寒则热之；不盛不虚以经取之”的治疗原则。2 .针灸治疗：针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主,并配合辩证结果而施以相应穴位,根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。重要穴位:颈项部局部取穴为主

12、,颈三针（天柱、百劳、大杼）、大椎、颈椎夹脊、肩背穴、阿是穴等。功效：祛风散寒，舒经通络。操作方法:大椎穴直刺17.5寸,使针感向肩臂部传导;夹脊穴直刺或向颈椎斜刺,施平补平泻法，使针感向项、肩臂部传导;其他穴位按常规针刺。3 .推拿治疗：（1）取穴:风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。（2）手法：滚法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋转法、搓拿法、揉搓法等。（3）操作：患者取坐位,医者立于其后，用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1分钟，从风池穴起至颈根部，用拇指指腹与食、中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作5分钟左右。随后用滚法放松颈肩部、上背部及上肢的肌肉5分

13、钟左右。然后做颈项部拔伸法，医者两前臂尺侧放于患者两肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，叮嘱患者身体下沉,术者双手向上用力,前臂与手同时向相反方向用力，把颈牵开,边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转。提拿患者两侧肩井并拿揉患肢，以肱二头肌和肱三头肌为主，用多指横拨腋下臂丛神经分支,使患者手指有串麻感为宜。牵抖患侧上肢23次,最后拍打肩背部和上肢,使患者有轻快感为宜。4 .对症解决：神经根型颈椎病：点按大椎、颈根穴（肩井前2寸凹陷处）、神门,时间各一分钟。5 .手法辩证操作：风寒痹阻型:沿足少阴胆经、督脉、足太阳膀胱经循经拿风池、肩井穴各一分钟;横擦大椎至肺俞穴,

14、以透热为度;自上而下直擦背部督脉、两侧膀胱经至皮肤微红。重点采用循经拿风池、肩井穴等穴，以疏风散寒通络。6 .素问痹论曰：“五脏皆有合，病久不去者,内舍于其合也。故骨痹不己,复感于邪，内舍于肝。”；“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”；“痛者,寒气多也,有寒故痛也。”故本病以“祛风散寒,祛湿通络”为法。给予中药汤剂“羌活胜湿汤加减”，徐主任指出：患者症状无明显好转，中药方剂有所调整,全方需增长葛根揉筋缓急止痛，桂枝、白芍调和营卫,通畅经脉气血。全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本人太阳经,祛风胜湿,佐以川萼、蔓荆子、葛根活血行

15、气、祛风止痛,桂枝、白芍调和营卫,通畅经脉气血，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活15克独活15克防风15克藁本10克炙甘草15克川苗15克蔓荆子15克葛根20克桂枝15克白芍15克共三剂，日一剂，中煎取汁300m1,分三次餐后温服。7 .给予中成药颈复康冲剂口服，日2次，一次2袋,用于祛风散寒，通络止痛等治疗。8 .其他治疗：（1）拔罐疗法：根据疼痛部位及关节周边拔罐。隔日治疗一次，每次留罐10分钟,5次为一疗程。（2）颈椎牵引治疗：颈椎牵引时间及重量均以病人的体质、牵引中的耐受限度而定,一般以35公斤开始,逐渐增长。每日治疗2次,每次1030分钟,5次为一疗程。（3）中药“骨伤痹痛液”祛风止痛治疗，痛点外擦，每日一次,每次一小时,5次为一疗程。9 .患者对病情未给予重视,导致病情加重，难以达成速效，故痛势缓解不明显,需同时加用其他外治法共同作用,综合治疗以增强治疗效果如选用中药热奄包治疗、理疗等。（1）中药热奄包治疗：患者俯卧位，中药包蒸热后敷于颈项部，热度要维持在40左右,每日1次,每次20分钟。（2）理疗:微波透热电极放置颈项部阿是穴,温热量。每日1次。每次20分钟，5次为1疗程。三日诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）医师手著名：医师署名:赵爱发2O23年10月14日10时OO分今日查房，一般情况可，生命体征稳定