2023年三级综合医院保卫科相关资料.docx

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1、三级综合医院评审标准细则（2023年版）为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了三级综合医院评审标准（2023年版）（卫医管发（2023）33号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考,医院开展自我监管与质量改善提供依据,制定本细则。一、本标准合用范围三级综合医院评审标准细则

2、（2023年版）合用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。本标准共设立7章73节380条标准与监测指标。第一章至第六章共67节344条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改善之用；在本说明的各章节中带为“核心条目”，共50条。第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的医院运营、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。在第三节中带标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”，共29条。二、标准的项目分类（一）基本标准合用于所有三级综合医院。（二）核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达成合格以上规定，势必影

3、响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目带有标志。（三）可选项目重要是指也许由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制,需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表1：表1第一章至第六章各章节的条款分布名称章节标准条款核心条目（重点）第一章坚持医院公益性16315第二章医院服务18335第三章患者安全110254第四章医疗质量安全管理与连续改善12716527第五章护理管理与质量连续改善15303第六章医院管理111606合计66734450三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。A-优秀B-良好C-合格D-不

4、合格E.不合用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或批准不设立的项目。鉴定原则是要达成“B-良好”档者,必须先符合“C合格”档的规定,要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的规定。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即p1an,D即do,C即Check,A即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的连续改善。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格达标率N90%达标率次0%达标率N60%达标率60%完全达成一般水平以上一般水平一般水平以下连续改善，成效良好有监管有结果有机制

5、且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行PDCAPDCPD仅P或全无（三）标准条款的通过规定表3第一章至第六章获得通过的规定项目类别第一章至第六章标准条款其中,50条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等290%260%220%100%70%220%乙等280%250%210%100%260%210%第一章坚持医院公益性四、应急管理评审标准评审要点牵头部门协助部门1.4.1遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政C1.各级

6、各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共院办医务部法规部护理部门诊部府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。药学部器械材料中心后勤管理服务中心保卫科医院感染管理部党群工作部信息中心B符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作,相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料【A】符合“B”，并对参与

7、的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析,连续改善应急管理工作。1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急才并不断完善医院应急管理的机制。旨挥系统,贯彻责任，建立1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（重点）C1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。2.有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第一负责人。3.主管职能部门负责平常应急管理工作。4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职规定。院办医务部法规部护

8、理部门诊部药学部器械材料中心后勤管理服务中心保卫科医院感染管理部党群工作部信息中心【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和信息发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反映的各个方面，保证应急行动的协调和高效，可以得到后勤系统和医学装备部门的支持。A符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，相应急指挥系统的效能进行评价,连续改善应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1.4.3明确医院需要应对的重要突发事件策略,制定和完善各类应急预案，S能力。*高快速反映1

9、.4.3.1开展灾害易损性分析,明确医院需要应对的重要突发事件及应对策略。（重点）C组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以辨认,进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。院办法规部护理部门诊部药学部器械材料中心后勤管理服务中心【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告,对突发事件也许导致的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。A符合“B”，并定期进行灾害易损性分析,相应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。保卫科医院感染管理部信息中心1.4.3.2编制各类应急预案。（重点）C1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准

10、操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反映行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充足的应急解决资源,涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。院办法规部护理部门诊部药学部器械材料中心后勤管理服务中心保卫科医院感染管理部信息中心【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。A符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，连续完善。1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1开展全员应急培训和演

11、练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。C1 .医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考核。2 .各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。院办医务部护理部法规部门诊部药学部信息中心器械材料中心后勤管理服务中心保卫科医院感染管理部B符合“C”,并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的重要公共突发事件。2.相关人员掌握重要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合

12、演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达成100%o第二章医院服务二、门诊流程管理评审标准评审要点牵头部门协助部门2.2.3根据门1合就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科卜室之间的协调配合。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和解决预案，提高C1.有应急预案,涉及建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2.有保证应急预案及时启动、快速实行的程序与措施。院办门诊部医务部护理部保卫科快速反映能力。药学部【B】符合“C”，并1.有门诊突发事件预警系统，能有效地辨认预警信息。2.工作人员可以及时辨认预警信息并纯熟掌握各种突发事件报告和解决流程。A符合“B”，并1 .

13、根据预警级别,及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2 .有应急事件分析评价,连续改善应急管理。八、就诊环境管理评审标准评审要点牵头部门协助部门2.8.3就诊、QE院的环境清洁、舒适、安全。2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。C1.医院建筑布局符合患者就诊流程规定和医院感染管理需要。项目部医院感染管理部2.门诊工作区满足患者就诊需要,有配备适宜座椅的等候休息区。门诊部器械材料中心3.有候诊排队提醒系统。门诊部信息中心4.有整洁宁静的住院病房,实际占地面积满足住院诊疗规定。5.有卫生洗浴设施,并配备应急呼喊及防滑扶手装置。后勤管理服务中心6.有安全、舒适的

14、病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。护理部医务部后勤管理服务中心7.有安全管理、保洁管理措施。后勤管理服务中心保卫科B符合“C”，并对医院环境状况有巡查、维护措施,保障就诊住院环境处在良好状态。保卫科【A】符合“B”，并医疗用房达成国家综合医院建设标准。后勤管理服务中心第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与连续改善十六、临床检查管理与连续改善评审标准评审要点牵头部门协助部门4.16.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程,遵照实行并记录。4.16.2.3实验室配置充足的安全防护设施。C1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充足的个人防护。2.配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材,并保证以上设施可正常工作。3.设立适当的警示标记,对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充足警示。4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位医务部后勤管理服务中心保卫科器械材料中心素的检测,保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。5.对相关人员进行培训。B符合“C”，并1.根据实验等级设立个人防护，能执行。2.实验室出口处设有专用手部消毒设备。3.各种设施定期维护,保障正常。【A】符合“