2023年三级医院评审急诊科自查表.docx

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1、评审标准评审关键点自查，是否达标4.8.1合理配置急诊资源，人力配置通过专业培训、胜任急诊工作医务人员，配置抢救设备和药品。符合急诊科建设和管理指南（试行）基础规定。4.8.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设和管理指南（试行）规定。C1 .急诊科布局、设备设施符合急诊科建设和管理指南（试行）和医院感染管理措施相关规定。2 .主管职能部门熟悉急诊科建设基础规定。1.是O否（）2.是（）否0【B】符合“C”，并急诊科有单独区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科半径较短，提高急诊服务效率。是（）否（）A符合“B”，并医院认真贯彻和实行急诊科建设和管理指南（试行）基础规定并不断改善。是0否04.8

2、.1.2急诊科应当配置足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学基础理论、基础知识和基础操作技能，具有独立工作能力医护人员。C1 .急诊科固定急诊医师不少于在岗医师75%,医师梯队结构合理。2 .急诊科主任由具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师担任。3 .急诊科固定急诊护理人员不少于在岗护理人员75%,护理人员梯队结构合理。4 .急诊科护士长由具有主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验护理人员担任。5 .急诊监护室由专职医师和护理人员负责,单独排班、值班。6 .急诊病房由专职医师和护理人员负责,单独排班、值班。7 .主管职能部门人员熟悉急诊科人员配置规定。1 .是（）否（）2

3、.是0否O3 .是O否（）4 .是（）否05 .是。否（）6 .是（）否O7 .是（）否0【B】符合“C”，并1 .急诊医师以主治以上职称为主体（在岗270%）。2 .急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗270%）3 .急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。1.是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）A符合“B”，并医院对急诊人力资源配置有计划、有贯彻方法,急诊人力资源配置满足实际工作需要。是（）否（）4.8.1.3急诊医务人员通过专业培训，可以胜任急诊工作，考评达成“急诊医师、护理人员技术和技能规定”。C1 .急诊医护人员所有通过急诊专业培训1,可以胜任急诊工作，考评达

4、成“急诊医师、护理人员技术和技能规定”，有考评记录。2 .急诊监护室固定医师和护理人员均经ICU专业培训，技能考评合格。3 .有年度培训计划并组织贯彻。1 .是O否（）2 .是（）否（）3 .是（）否O【B】符合“C”，并1 .急诊科、重症监护室医护人员技能评价和再培训间隔时间标准上不超过2年，有记录。2 .对轮转医师和护理人员有上岗前质量和安全工作培训和教育记录。3 .无毕业三年以下医护人员独立执业。1 .是（）否O2 .是O否（）3 .是。否。A符合“B”，并主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有计划、有方法、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平。是O否（）4.8.1.4急诊抢救工作由主治医师

5、以上（含主治医师）主持和负责，急诊服务立即、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。C1 .有统一规范急诊（含抢救）服务环节。2 .有明确各部门、各科室职责分工和服务时限规定。3 .急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持和负责。4 .连贯不间断急诊服务，最少做到：（1）医院凡已经设立临床内科、外科专业科室（包含介入专业）均能提供“二十四小时X7天”连贯不间断急诊服务。（2）药学、医学影像（一般放射、CT.MRI、超声等）、临床检查、输血等部门能提供“二十四小时X7天”连贯不间断急诊服务。5 .医疗器械部门及保障部门能提供“二十四小时X7天”连贯不间断抢救设备、后勤保障支持服务。1 .是（）否（）2

6、.是（）否O3 .是（）否04.是（）否（）5.是（）否O【B】符合“C”，并妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。是（）否（）A符合“B”，并主管部门对急诊抢救工作有监督评价,对存在问题有连续改善方法并得到贯彻。是（）否O4.8.2贯彻首诊负责制，和挂钩合作基层医疗机构建立急诊、抢救转接服务制度。4.8.2.1贯彻首诊负责制，和挂钩合作基层医疗机构建立急诊、抢救转接服务制度。C1 .有首诊负责制度,医务人员能熟知并实行。2 .急诊患者、留观患者、抢救患者所有有完整符合规范急诊病历,记录急诊救治全过程。3 .有急诊病历质量评价记录，评价结果纳入医师、护理人员个人技能评

7、价。4 .有急诊和挂钩合作基层医疗机构建立急诊转接服务机制。5 .转送急危重症患者所有有完善病情和资料交接，保障患者得到连贯抢救。1 .是（）否（）2 .是（）否O3 .是（）否O4 .是（）否（）5 .是。否（）（B）符合“C”，并有完整登记资料,可以对患者起源、去向和抢救全过程进行追溯，开展质量评价。是（）否（）符合“B”，并1 .有急诊信息网络支持系统,实现急诊和院前抢救、急诊和院内各相关科室、急诊和卫生行政部门信息对接。2 .急诊科可以事先获取转诊患者信息,提高抢救效率。1 .是（）否O2 .是。否（）4.8.2.2医院管理部门对急诊实行管理和协调。C1 .重大突发事件医疗抢救由院级领

8、导负责指挥协调。2 .相关职能部门职责明确，负责协调急诊科平常管理。3 .有紧急情况下各科室、部门协调和协作环节。4 .相关管理人员知晓本部门、本岗位履职规定。1 .是O否（）2 .是（）否O3 .是（）否（）4 .是（）否（）B符合“C”，并1 .有重大突发事件医疗抢救记录。2 .有重大突发事件医疗抢救演练。1 .是（）否O2 .是O否（）A符合“B”，并主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反映能力，对存在问题有连续改善方法并得到贯彻。是（）否（）4.8.3加强急诊检诊、分诊，立即救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者。4.8.3.1加强急诊检诊、分诊,立即救

9、治急危重症患者，有效分流非急危重症患者C有急诊检诊、分诊制度并贯彻。是（）否。【B】符合itCff,并1 .检诊、分诊人员通过培训1,熟悉急诊检诊、分诊业务。2 .检诊、分诊对的率不断提高,急危重症患者得到立即抢救。3 .非急危重症患者得到妥善解决，有去向登记。1 .是（）否（）2 .是O否O3.是（）否O【A】符合、B，并主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有连续改善方法并得到贯彻。是（）否（）4.8.3.2有急诊留观患者管理制度和环节，控制留观时间标准上不超过72小时。C1.有急诊留观患者管理制度和环节。2.有对急诊留观时间标准上不超过72小时规定。1 .是O否（）2 .是O否（）

10、B符合“C”，并对急诊留观时间超过72小时患者有管理协调机制，立即妥善解决。是（）否（）A符合“B”，并主管职能部门对急诊留观制度有监管评价,对存在问题有连续改善方法并得到贯彻，无超过72小时留观病人。是（）否（）4.8.3.3有急诊患者优先住院制度和机制，保证急诊解决后需住院诊疗患者可以立即收入相应病房。C1 .有急诊抢救患者优先住院制度和机制。2 .定期和不定期对急危重症患者流向情况进行分析，有相关制度。3 .有方法保证急诊抢救患者经解决后需住院诊疗患者可以立即收入相应病房。4 .职能部门管理人员知晓相关规定。1 .是（）否（）2 .是（）否O3 .是（）否（）4 .是（）否（）B符合“C

11、”，并1 .主管部门推行协调和监管责任,有收住科室无床位时应急管理措施,有改善方法。2 .急诊住院病人滞留急诊观测比例下降。1 .是（）否O2 .是O否（）【A】符合“B”，并急诊需住院病人均能立即通过绿色通道入住相关科室,无急诊住院病人滞留急诊留观。是（）否（）4.8.4实行急诊分区救治、建立住院和手术“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等关键病种急诊服务环节和规范，需紧急抢救危重患者可先抢救后付费,保障患者取得连贯医疗服务。4.8.4.1实行急诊分区救治、有和医院功效任C1 .有和医院功效任务相适应急诊服务环节（急诊f医技检查一住院f手术/介入）和规范。2 .明确界定

12、急诊科、临床科室、各医技科室和药房等1 .是（）否（）2 .是O否（）务相适应急诊服务环节和规范，各科室职责明确。科室职责和配合环节。3.实行急诊分区救治，有患者分诊体系,可以根据患者主诉和生命体征进行分诊，分区救治。3.是（）否（）B符合“C”，并主管职能部门推行监管责任，对存在问题和缺陷有改善方法。是（）否OA符合“B”，并对需要紧急抢救急危重症患者,可实行先抢救后付费。是（）否。4.8.4.2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性顿脑损伤、急性呼吸衰竭等关键病种急诊服务环节和服务时限有明文规定，能贯彻到位。C1 .医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、

13、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等关键病种急诊服务环节和服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2 .急诊服务体系中相关部门（包含急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科和挂号和收费等）责任明确,各司其职，保证患者可以取得连贯、立即、有效救治。3 .有培训和教育,方法贯彻到位。4 .主管部门管理人员知晓履职规定。5 .急诊服务环节体系相关责任部门人员知晓履职规定。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是。否（）5 .是（）否（）B符合“C”，并1.用关键质量指标和服务时限来管理和协调各个相关科室服务。2.主管部门推行监管责任,对存在问题和缺陷有改善方法。1 .是O否

14、（）2 .是。否（）A符合“B”，并关键病种患者,特别是合并有多科疾病患者得到连贯、立即、有效救治,无推诿现象。是O否（）4.8.4.3有保证相关人员立即参与急诊抢救和会诊相关制度。其它科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定期间内进行急诊会诊。（）C1 .医院有急诊抢救和会诊相关制度。2 .有明确会诊时限规定。3 .相关科室和人员均能知晓和遵照。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是O否（）B符合“C”，并主管部门推行监管责任,对存在问题和缺陷有改善方法。是（）否（）A符合“B”，并有会诊实行记录,会诊人员具有相应资质,会诊时限符合规定，会诊记录完整,连续改善会诊质量。是（）否（）4.8.5开展抢救技术操作规程全员培训，实行合格上岗制度。4.8.5.1仪器设备及药品配置符合急诊科建设和管理指南（试行）基础标准。C1 .仪器设备及药品配置符合急诊科建设和管理指南（试行）基础标准。2 .保障抢救用仪器设备及药品满足抢救需要。1.是（）否（）2.是（）否（）B符合“C”，并1 .抢救设备有专员保养维护。2 .抢救药品有专员管理。3 .主管部门推行监管责任,对存在问题和缺陷有改善方法。1 .是（）否。2 .是（