2023年三级综合医院持续改进条款列表.docx

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1、三级综合医院评审标准实行细则规定的连续改善条款序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门13.1.3.IA完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者辨认措施，健全转科交接登记制度。重点部门患者转接时的身份辨认制度贯彻,连续改善有成效。ICU23.1.4.IA使用“腕带”作为辨认患者身份的标记,重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。对的使用“腕带”辨认患者身份标记，连续改善有成效。ICU34.9.3.2（ICU）执行核心制度，建立多学科协作机制。A主管部门对多学科协作与支持有监管,有分析和连续改善措施。ICU44.

2、9.5.1A（ICU）科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理,有完整的质量管理资料，体现连续改善成效。ICU54.9.5.2K重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价,提出连续改善的具体措施。A连续改善有成效。ICU64.2.7.IK建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理连续改善的目的与评价改善的效果提供依据。病案室74.27.1.IK按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的规定，设立病案科，由具有专门资质的人员负责病案质量管理与连续改善工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。病案室84.27.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊

3、留观病历。A职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价,连续改善病历质量。病案室94.17.4.1病理诊断应按照相应的规范,有复查制度、科内会诊制度。A根据监管结果分析,连续改善病理诊断质量。病理科104.17.6.1病理检查的质量管理措施到位。A有明确的科室内部全面质量管理及连续改善的方案与控制流程。病理科114.17.6.4病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。A连续改善取材工作质量。病理科126.6.1.IA有定期财务管理总结分析报告，连续改善财务工作。财务科136.6.3.2控制医院债务规模,加强资产管理,提高国有资产使用效益。A有根据监管评价建议,连续改善资产管理工作，资产负

4、债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。财务科143.1.3.1A完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者辨认措施，健全转科交接登记制度。重点部门患者转接时的身份辨认制度贯彻,连续改善有成效。产房156.10.1.1医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。A多部门协作机制有效,保证工作连续改善。党办166.11.1.1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改善工作，连续提高医院服务质量。B主管部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有连续改善措施并得到贯彻。连续改善有成效。党办序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门172.6.5.IA

5、保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与连续改善。党办182.7.3.1K根据患者和员工的投诉，连续改善医疗服务。党办195.5.3.1.1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。A对科室贯彻“工作制度，岗位职责,护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与连续改善的具体措施。儿科护理205.5.3.4.1对医务人员手卫生进行培训1,提高依从性;新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范;有传染病患儿隔离护理措施。A对手卫生规范等制度的执行有监管，有连续改善的具体措施并记录。儿科护理212.6.1.1T)A患者或其近亲属、授权委托人对病

6、情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。连续改善有成效。辅诊科222.6.3.IA对医务人员进行知情批准和告知方面的培训，主管医师可以使用患者易懂的方式、语言,与患者及其近亲属沟通,并履行书面批准手续。连续改善有成效。辅诊科232.6.4.1A实验性临床医疗项目档案资料完整,对监管情况有评价，有整改措施与连续改善。辅诊科242.6.5.IA保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与连续改善。辅诊科253.1.2.1()A核对方法对的，诊疗活动中核对制度贯彻，连续改善有成效。辅诊科263.2.3.IA有危急值报告和

7、接受处置规范,连续改善有成效。辅诊科273.9.1.1()A连续改善安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效减少漏报率。辅诊科284.1.1.3A科室质量与安全水平连续改善,成效明显。辅诊科294.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。A连续改善有成效。辅诊科304.2.4.3开展防范医疗风险保证患者安全的相关知识、技能的教育与培训。A对培训效果进行追踪与评价，有连续改善。辅诊科314.2.5.2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能,开展质量管理工作。A科室管理工作有连续改善。辅诊科324.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床途径,规范诊

8、疗行为。A诊疗行为规范,医疗质量连续改善。辅诊科334.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。A连续改善有效果,保证患者诊治连续性和质量。辅诊科344.5.5.2用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。A对贯彻情况进行追踪与成效评价,有连续改善。辅诊科序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门354.5.7.1由科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理小组,负责本科室医疗质量和安全管理。A有完整的质量管理资料体现连续改善成效。辅诊科364.5.7.2K医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价,有连续改善的效果。辅诊科374.6.8.1由科

9、主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理小组,并有开展工作的记录。A有完整的质量管理资料体现连续辅诊科改善成效。384.10.3.1（感染科）为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,根据标准防止的原则,采用标准防护措施。A对制度贯彻情况进行追踪与成效评价，有连续改善。感染科394.20.7.2有满足消毒规定的合格的设备、设施与消毒剂。A主管部门、药剂科联合对连续改善的情况进行追踪与成效评价，有记录。供应室4O5.5.2.2.1实行集中管理,合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范规定。相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现连续改善，有记录。供应室415.5.2.3.1

10、规章制度、工作职责、工作流程健全,建立与相关科室的联系制度,根据需要及时改善工作。A规章制度及工作流程及时修订、完善，体现连续改善。供应室425.5.2.4.1建立消洗、消毒、灭菌效果监测制度,加强质量管理。消毒供应中心行业标准规定,专人负责质量监测工作。A相关职能部门对科室贯彻监测制度的成效有评价与监督，体现连续改善,有记录。供应室435.5.2.5.1建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训1,更新知识。A对培训计划及贯彻情况有评价与监督，体现连续改善，有记录。供应室442.2.5.1有门诊服务监管评价，连续改善门诊服务质量。护理部452.4.1.IA完善患者入院、出院、转科

11、服务管理工作制度和标准，改善服务流程。连续改善服务流程有成效。护理部462.4.4.IA连续改善健康教育和随访预约管理有成效。护理部472.6.3.IA对医务人员进行知情批准和告知方面的培训，主管医师可以使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面批准手续。连续改善有成效。护理部482.6.5.1A保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与连续改善。护理部493.1.2.1()A核对方法对的，诊疗活动中核对制度贯彻，连续改善有成效。护理部503.1.3.1A完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者辨认措施，健全转科交

12、接登记制度。重点部门患者转接时的身份辨认制度贯彻，连续改善有成效。护理部序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门513.1.4.IA使用“腕带”作为辨认患者身份的标记,重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。对的使用“腕带”辨认患者身份标记,连续改善有成效。护理部523.2.2.IA医嘱制度规范执行，连续改善有成效。护理部533.8.1.IA有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。连续改善有成效。护理部543.9.1.1()A连续改善安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效减少漏报率。护理部553.9.3T将安全信息与医院实际情况相结合

13、,从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性的连续改善，对重大不安全事件要有主线因素分析。护理部563.10.1.IA职能部门对患者参与医疗安全活动有监管,有连续改善。护理部573.10.2.IA患者积极参与医疗安全活动,连续改善医疗安全管理。护理部584.5.7.2K医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有连续改善的效果。护理部594.8.3.1加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者.A主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有连续改善措施并得到贯彻。护理部604.15.3.3护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须通过核对

14、，保证准确无误。A有给药差错分析、整改和连续改善。护理部615.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。A有对规划和计划贯彻情况的追踪分析,连续改善护理工作。护理部625.1.2.2按照护士条例的规定,实行护理管理工作。A对贯彻情况进行追踪与成效评价，有连续改善。护理部635.1.3.1实行护理人员分级管理,贯彻岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。A分级管理贯彻有效，护理工作连续改善有成效。护理部645.1.4.1实行护理目的管理责任制、岗位职责明确。A对护理管理目的及各项护理标准贯彻情况有追踪和成效评价,有连续改善。护理部655.1.4.2贯彻护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。A按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻好,连续改善有成效。护理部665.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标记的护理制度,修订部分均遵守相关法律、法规和规章。A对修订后制度的执行情况有追踪与评价，连续改善有成效。护理部675.1.4.5定期开展护理管理制度的培训1,有培训记录。A对培训后的效果情况,有追踪与评价，有连续改善。护理部序号条款号条款要