化疗导致的周围神经病变评估工具.docx

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1、化疗导致的周围神经病变评估工具亲爱的病友，您好，请您仔细阅读下列问题并圈出最符合自己实际情况的答案。在过去一周内，您是否出现以下症状？（010的严重程度递增、困扰程度递增、出现频率递增）病区住院号姓名1.手指/手麻木?A.是B.否A.该症状的严重程度？O12345678910B.该症状对您造成多大的困扰？012378910C该症状出现的频率？0123456789102.脚趾/脚麻木？A.是B否A该症状的严重程度？0123456B.该症状对您造成多大的困扰？012345678910C该症状出现的频率？0123456789103.手指/手刺痛？A.是B否A该症状的严重程度？123456789IOB

2、.该症状对您造成多大的困扰？012345678910C.该症状出现的频率？0123789104.脚趾/脚刺痛？A.是B.否A该症状的严重程度？012345678910B.该症状对您造成多大的困扰？0123456C.该症状出现的频率？0123456789105.手指/手或者脚趾/脚不舒适？A.是B.否A该症状的严重程度？012345678910B.该症状对您造成多大的困扰？123456789IOC该症状出现的频率？0123456789106.对于冷热度敏感？A.是B否A该症状的严重程度？045678910B.该症状对您造成多大的困扰？012345678910C该症状出现的频率？01234567.

3、肌肉或关节痛？A.是B.否A该症状的严重程度？012345678910B.该症状对您造成多大的困扰？012345678910C.该症状出现的频率？123456789IO8.胳膊或腿无力？A.是B否A该症状的严重程度？012345678910B.该症状对您造成多大的困扰？045678910C该症状出现的频率？0123456789109很难保持身体平衡？A.是B否A该症状的严重程度？012378910B.该症状对您造成多大的困扰？012345678910C该症状出现的频率？012345678910在过去一周内，您上述所指出的症状对您的生活造成了多大影响？0（一点也不影响）10（完全受到影响）1穿衣服（系纽扣、拉拉链等等）0123456789102走路0123456789103.捡起小物品0156789104.握持小物品0123456789105.开车012345676.工作0123456789107.参加业余活动0123456789108.锻炼0156789109.睡眠01234567891010.性生活0123456711.与他人相处01234567891012.写字01234567891013.做平时家务01567891014.享受生活0123456789IOo