指掌骨骨折内固定取出术临床路径日间.docx

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1、指掌骨骨折内固定取出临床路径（日间）一、指掌骨骨折内固定取出临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断指掌骨骨折术后（ICD1O-Z47.003）行指掌骨骨折内固定取出术（1CD10-CM-78.6002）（二）诊断依据。参照临床诊疗指甫一骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。1 .病史：明确外伤骨折后进行指掌骨手术内置物植入病史；2 .主要症状及体征：患者患处无明显症状，局部见明显手术疤痕，无红肿、溃疡及窦道形成，局部无压痛叩击痛。3 .X线摄片检查可见：钢板、螺钉内置物存在，无断裂松动、脱落，见骨折处连续性骨痂通过。（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（下册）（8年制和

2、7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社）。1年龄在16岁以上。2 .伤前生活质量及活动水平。3 .全身状况允许手术。4 .根据情况选择骨折内固定取出术。5 .经济水平耐可，可耐受手术。（四）标准住院日为2天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合（ICD1O-CM-78.6002）指掌骨骨折术后编码。2 .外伤引起的单纯性、新鲜指掌骨骨折行切开复位内固定术后。3 .除外病理性骨折内固定术后。4 .除外合并其他部位的骨折和损伤。5 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1天。1必需的检查项目：（1）血常规、

3、血型、尿常规+粪常规；(2)电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查(乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病)；(3)胸部X线平片、心电图；(4)手外科手正斜位(手指正侧位)X线。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004)285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头泡菌素。2 .术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。(A)手术日为入院第1天。1 .麻醉方式：局部阻滞麻醉或/和臂丛神经阻滞。2 .手术方式：指掌骨骨折内固定取出术。3 .手术内固定物：钢板螺钉或克氏针。4 .术中

4、用药：麻醉用药。(九)术后住院恢复2夭。1 .可选择的检查项目：X光检查、血常规、电解质、肝肾功能。2 .术后用药：(1)抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004)285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头弛菌素；(2)术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；(3)其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。3 .保护下功能锻炼。(+)出院标准。1体温正常，常规化验检查无明显异常。4 .术后复查X线片证实骨折愈合，内固定无残留。5 .伤口愈合好：伤口无感染征象(或可在门诊欠理的伤口情况)。6 .没有需要住院处理的并发症

5、和/或合并症。(+-)变异及原因分析。1 .并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并损伤而延期治疗，如合并正中神经损伤需要一期探查或二期治疗。2 .合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，需同时治疗，住院时间延长。二、指掌骨骨折术后临床路径表单适用对象：第一诊断指掌骨骨折术后(ICD1oZ47.003)行指掌骨骨折内固定取出术（ICD1o-CM78.6002）患者姓名：性别：年龄：一住院号：门诊号：住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日标准住院日W2天时间住院第1天（手术日）住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房

6、 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录口完成术后病程 麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院日志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 手外科常规护理（手外科术后护理常规） 二级护理 饮食临时医嘱， 血常规、血型、尿常规、粪常规 凝血功能 电解质、肝肾功能、血糖 传

7、染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 根据病情：肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析 手正斜位（手指正侧位） 今日在局麻或臂丛神经阻滞下行指掌骨骨折内固定取出术 术前禁食水 术区备皮 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛等对症处理 患肢抬高 抗菌药物长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食临时医嘱， 复查血常规（必要时） 复查X线（根据病情需要） 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理（根据病情需要）出院医嘱： 出院带药 根据伤口愈合情况，预约拆线时间 出院后手外科和/或康复科门诊复查 不适随诊 定期复查主要护理入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水工作观察患肢制动情况及护理术前心理护理病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名结束。