职业健康检查机构备案表.docx

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1、职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：填表日期：年月日浙江省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案表机构名称机构地址机构社会统一信用代码医疗机构执业许可证发证机关法定代表人身份证号码联系人电话传真邮政编码备案的职业健康检查类别（可多选）1.接触粉尘类口2.接触化学因素类口3.接触物理因素类口4.接触生物因素类口5.接触放射因素类口6.其他类（特殊作业等）口开展外出职业健康检查。是。否所附资料清单（1）持有效医疗机构执业许可证并设有与职业健康检查相关的科目，涉及放射检查项目的持有放射诊疗许可证。是。否（2）具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑面积不少于400平方米，每个独立的检

2、查室使用面积不少于6平方米。是。否（3）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员。（附表1、3）。是。否（4）至少具有1名取得职业病诊断资格的主检医师（与备案的检查类别相适应）。是。否（5）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备。（附表2、3）O是O否（6）具有与开展外出职业健康检查相适应的仪器、设备、专用车辆。（附表2）O是。否（7）建立职业健康检查质量控制与管理制度和标准操作规程。O是。否（8）具有与职业健康检查信息报告相适应的条件。O是。否（9）备案的职业健康检查项目详细说明。是。否本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。备案单位法定代表人：备案单位：（签章）（公章）年月日