职业病诊断就诊登记表资料接收单病诊断过程记录单诊断证明书.docx

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1、附件：1职业病诊断就诊登记表2 .职业病诊断有关事项告知书3 .职业病诊断资料接收单4 .关于提供职业病诊断有关资料和交纳职业病诊断费的函5 .关于协助开展职业病诊断有关工作的函6 .职业病诊断资料核实通知书7 .职业病诊断资料核实结果记录单8 .职业病诊断过程记录单9 .职业病诊断证明书10 .职业病诊断证明书送达凭证职业病诊断就诊登记表姓名性别年龄身份证号码联系电话联系地址用人单位名称联系人联系电话用人单位地址邮政编码既往病史职业史起止时间工作单位工种/岗位每天工作时间接触的危害因素防护情况提起诊断的职业病种类职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病职业性眼病职业性化学中毒职业性耳鼻喉口腔疾病物理因

2、素所致职业病职业性肿痛职业性传染病职业性放射性疾病职业性皮肤病其他职业病如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“J”）：（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）（）（二）劳动者职业健康检查结果；（）（H）工作场所职业病危害因素检测结果；（）（四）与诊断有关的其他资料。（）本人承诺对所提供资料的真实性和正确性负责，同时本人申明近期没有同时在其他职业病诊断机构进行诊断。当事人（签名或签章）：日期：年月日与当事代理人姓名人关系身份证号码联系方式代理人签名：日期：年月日注：1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确

3、认:委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。3.如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。4 .当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。5 .劳动者如有相关资料的，请一并提供。附件2编号：职业病诊断有关事项告知书（当事人）： 因你所提出的职业病诊断要求不属于本职业病诊断机构的职业病诊断类别范围，请向有相应类别的职业病诊断机构提出。 因你所提出的职业病诊断要求不属于本职业病诊断机构权限范围，请向有相应权限的职业病诊断机构提出。 因已诊断或者其他诊断机构已接收你的职业病诊断要求

4、，不予接收。 因你/用人单位对劳动关系、工种、工作岗位、在岗时间有争议，请向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁（特别提示：在劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决前，中止职业病诊断）。 因你/用人单位对工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，需由用人单位所在地的卫生健康主管部门开展调查，作出调查结论或者判定。（特别提示：在卫生健康主管部门作出调查结论或者判定前，中止职业病诊断）。特此告知。当事人：联系电话：年月日职业病诊断机构地址：邮政编码：联系电话：传真：职业病诊断资料接收单（当事人）：今收到你/单位以下资料。序号资料名称份数/页数1职业病诊断就诊登记表2身份证复印件3劳动关系证

5、明资料4劳动者职业史利职业病危害接触史5劳动者职业健康检查结果6工作场所职业病危害因素检测结果7个人剂量监测档案（接触职业性放射性危害的劳动者）8与诊断有关的其他资料当事人：联系电话：年月日收件人：年月日职业病诊断机构地址：邮政编码：联系电话：传真：职业病诊断机构（盖章）年月日一式两份。当事人一份，存档一份。关于提供职业病诊断有关资料和缴纳职业病诊断费的函（用人单位）：你单位（先生/女士）要求进行职业病诊断，我机构已接收。根据中华人民共和国职业病防治法的规定，因职业病诊断工作需要，请你单位在十日内提供以下资料（打“部分），缴纳职业病诊断费。序号资料名称需要提供打“J”资料1劳动者职业史2劳动者

6、职业病危害接触史3工作场所职业病危害因素检测结果4劳动者的职业健康监护档案5个人剂量监测档案（接触职业性放射性危害的劳动者）6用人单位基本信息表（见附表）7授权委托书及代理人身份证复印件8与诊断有关的其他资料如果提供的资料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料，将依法承担不利后果。根据中华人民共和国职业病防治法第五十五条和有关文件规定：用人单位承担职业病诊断费O（交费方式：）职业病诊断机构地址：邮政编码：联系电话：传真：附表用人单位基本信息表单位名称(盖章)：统一社会信用代码：通讯地址：市(县)镇(街道)详细地址邮编：联系人：电话

7、：职工总人数：生产工人总数：外委人员数接触有毒有害作业人数：一、经济类型：1 .内资企业：口国有企业集体企业口股份合作企业联营企业：口国有联营企业口集体联营企业口国有与集体联营企业其他联营企业有限责任公司：口国有独资公司其他有限责任公司口股份有限公司私营企业：口私营独资企业口私营合伙企业口私营有限责任公司口私营股份有限公司口其他企业2 .港、澳、台商投资企业：口合资经营企业口合作经营企业口港、澳、台商独资经营企业口港、澳、台商投资股份有限公司其他港、澳、台商投资企业3 .外商投资企业：口中外合资经营企业口中外合作经营企业外资企业口外商投资股份有限公司口其他外商投资企业二、行业：行业分类：;跟据

8、：国民经济行业分类(GB/T4754-2017)附表1的中类和小类填写，例如：0810铁矿采选。三、企业规模：行业名称指标名称计量单位口大型中型小型微型工业*从业人员(X)营业收入(Y)人万元XNH)OoY40000300X10002000Y4000020X300300Y2000X20Y300注：1、大型、中型和小型企业须司时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。2、其他行业企业规模参照关于印发统计上大中小微型企业划分办法(2017)的通知(国统字(2017)213号)附表要求判定。关于协助开展职业病诊断有关工作的函卫生健康局：贵局辖区内（单位）（先生/女士）

9、要求进行职业病诊断，我单位已接收。根据中华人民共和国职业病防治法的规定，因职业病诊断工作需要，请贵局协助完成以下工作（打部分）： 依法督促用人单位提供职业病诊断有关资料。 依法督促用人单位交纳职业病诊断费。 请提供该用人单位（起止时间）的日常监督检查信息，及时函复。 请依法组织现场调查，并请收到本函之日起三十日内反馈工作场所职业病危害因素情况。 劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议,请在收到本函之日起三十日内对异议作出判定，并函复。 劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，请在收到本函之日起三十日内对工作场所职业病危害因素情况

10、作出判定，并函复。如果提供的资料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。职业病诊断机构地址：邮政编码：联系电话：传真：职业病诊断机构（盖章）年月日一式四份。用人单位所在地卫生健康主管部门一份，存档一份，抄送劳动者、用人单位各一份。职业病诊断资料核实通知书（当事人）：你/单位于年月日向我机构提出职业病诊断要求，我机构已接收。为显示公平、公正、公开原则，决定组织当事人对所提交的职业病诊断资料进行核实，现将有关事项通知如下：一、时间：年月曰时分二、地点：请你/单位务必准时出席。当事人未在规定时间内出席，视为对另一方当事人提交的资料无异议。职业病诊断机构地址:邮政编码：联系电话：传真：职业病诊断

11、机构（盖章）年月日一式三份。劳动者、用人单位各一份，存档一份。职业病诊断资料核实结果记录单年月日，在职业病诊断机构工作人员主持下，当事人对所提劳动者（代理人）（签名）：用人单位授权人（签名）：交的职业病诊断资料进行核实，结果如下:序号资料名称核实结果（有无争议）1劳动者职业史2劳动者职业病危害接触史3工作场所职业病危害因素检测结果4劳动者的职业健康检查结果5个人剂量监测档案（接触职业性放射性危害的劳动者）6与诊断有关的其他资料争议内容记录:联系电话:联系电话:职业病诊断过程记录单共页第页劳动者姓名性别身份证号码用人单位诊断地点诊断日期参加职业病诊断医师姓名工作单位职称专业备注：（注明聘请其他单

12、位职业病诊断医师、邀请相关专业专家）记录员（签名）：年月日共页第页劳动者姓名性别身份证号码用人单位诊断讨论记录职业病诊断医师意见：诊断医师（签名）：（备注：尘肺病诊断时需要填写读片记录）：胸片号和拍片日期：S形态和大小：总体密集度：分布范围：诊断医师（签名）：共页第页劳动者姓名性别身份证号码用人单位表决情况诊断结论职业病诊断证明书编号职业病诊断医师（签名）年月日审核意见审核人（签名）：年月日职业病诊断证明书编号:姓名性别身份证号码用人单位名称职业病危害接触史诊断结论：处理意见：诊断医师：诊断机构：（签名）（公章）年月日年月日注：根据中华人民共和国职业病防治法的规定，如对本诊断结论有异议，可以在接到本证明书三十日内向市卫生健康委申请市级职业病鉴定。职业病诊断证明书送达凭证我单位己通过邮政/快递寄送职业病诊断证明书（编号：）与劳动者（）和用人单位所在地卫生健康主管部门（）各1份，与用人单位（）2份，邮件凭证附后。邮寄：职业病诊断证明书已用挂号信口快递发出。寄件人（签名）：寄件日期：年月B0邮件号：劳动者签收日期：年月B签收人：卫生健康主管部门签收日期：年月日签收人：用人单位签收日期：年月日签收人：备注（邮件凭证粘贴处）：