XX市社会医疗保险办法3.docx

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1、XX市社会医疗保险办法3XX市社会医疗保险办法第一章总则第一条【目的】为建立健全XX市社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病风险的能力，保障其医疗需求，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条【医保体系】本市实行多层次的社会医疗保险制度。政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。政府建立公务员医疗补助制度，鼓励、支持建立企业补充医疗保险制度，鼓励个人参加商业医疗保险。第三条【适用范围】本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员，应当按本办法的规定参加医疗保险。本办

2、法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。本办法所称参保单位，是指已参加医疗保险的用人单位。本办法所称参保人，是指已参加医疗保险的人员。本办法所称农民工，是指在本市就业的非本市户籍的非城镇户籍员工。第四条【基本原则】医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力进展水平相习惯的原则。第五条【主管部门与有关部门】市劳动保障行政部门（下列简称市劳动保障部门）主管本市医疗保险工作，市社会保险机构具体经办医疗保险工作。市发改、教育、民政、财政、卫生、价格、药品管理等有关部门应协助做好医疗保险工作。第六条【监督机构】市社会

3、保险基金监督委员会负责对医疗保险法律、法规、规章的执行情况与基金收支、使用、管理情况实行监督。第七条【调整】市政府可根据医疗保险费用收支情况，对缴费标准、统筹基金与个人账户的比例、待遇等做相应的调整。第二章参保范围第八条【综合医保范围】综合医疗保险适用于下列人员：（一）具有本市户籍的在职人员；（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由XX省、XX省社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市社会医疗保险的退休人员；（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；（五）达到法定退休年龄后具有

4、本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或者最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；（七）市政府规定的其他人员。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。第九条【住院医保范围】住院医疗保险适用于下列人员：（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；（四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员;（五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；（六）市政府规定的其他人员。未达

5、法定退休年龄的本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。鼓励用人单位为其农民工参加住院医疗保险。第十条【农民工医保范围】农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。第十一条【少儿医保范围】少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的少年儿童与具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，具体办法另行规定。第十二条【地方补充医保范围】地方补充医疗保险适用于参加综合医疗保险与住院医疗保险的人员。第十三条【生育

6、医保范围】生育医疗保险适用于参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员。第十四条【不得重复参保】在市外参加了社会医疗保险的人员，不得参加本市社会医疗保险。第三章基金筹集与管理第十五条【基金构成】医疗保险基金包含基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金与生育医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金与个人账户构成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金与调剂金构成。第十六条【基金存放管理】医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。第十七条【基金收支原则】医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原贝1医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷

7、使用时，由财政给予补贴。财政应对本市户籍非从业居民与农民工参加医疗保险给予适当补贴，具体办法另行制定。第十八条【基金来源】医疗保险基金来源为:（-）参保单位与参保人缴交的医疗保险费；（二）医疗保险费的利息；（三）财政补贴；（四）其他收入。第十九条【综合医保缴费】参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交：（一）在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的8%按月缴交，其中用人单位缴交6%,个人缴交2%,本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工

8、月平均工资60%为缴费基数；（二）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数，由养老保险基金按缴费基数的11.5%按月缴交；（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由XX省、XX省社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市社会医疗保险的退休人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的115%X12个月义18年一次性缴足；（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的I15%按月缴交;（

9、五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的.5%X12个月18年一次性缴足;（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或者最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的8%按月缴交；（七）其他人员按市政府有关规定执行。第二十条【住院医保缴费】参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的0.8%,具体办法为：（一

10、）在职人员由用人单位按缴费基数的0.6%缴交，个人按缴费基数的0.2%缴交；（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍、领取失业救济金期间的失业人员，由市社会保险机构缴交，费用分别从基本养老保险共济基金与失业保险基金列支；（三）其他人员的缴费渠道另行规定。第二十一条【地方补充医保缴费】地方补充医疗保险费按下列标准缴交：（一）参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的0.5%缴交；（二）参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的0.2%缴交。在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道与缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道与缴费方式执行。第二十二条【农民工医保缴费】

11、农民工医疗保险费按每人每月12元的标准缴交，其中用人单位缴交8元，个人缴交4元。第二十三条【生育医保缴费】生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的0.5%按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其他人员由本人缴交。第二十四条【参保登记】用人单位应当在成立或者取得营业执照后30日内，向市社会保险机构办理登记及参保手续。无用人单位的本市户籍参保人，由本人向市社会保险机构办理个人参保手续。医疗保险费由参保单位的开户银行按月托收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。第二十五条【参保中断处理】用人单位与参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。本市户籍参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险

12、费的，可由本人继续缴纳。连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。第二十六条【医保形式转换】用人单位可选择参加医疗保险的形式，但不得在选择参保后12个月内变更形式。参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不一致医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。综合医疗保险与住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。第二十七条【医疗保险费列支】用人单位与个人缴交的医疗

13、保险费在税前列支。第二十八条【基金利息计算】医疗保险统筹基金与参保人个人账户上的资金按国家有关规定计算利息。第二十九条【基金用途】参保单位与参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金，用于支付基本医疗保险待遇；地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金，用于支付地方补充医疗保险待遇与本办法规定的其他支出项目；生育医疗保险费进入生育医疗保险基金,用于支付生育医疗保险待遇。第三十条【综合医疗保险费分账】市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户，要紧用于门诊医疗费用，具体比比如下：（一）参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的5.

14、6%计入个人账户；（二）参保人为退休人员的，按缴费基数的8.05%计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金，要紧用于本办法规定的医疗费用支出。第三十一条【住院医疗保险费与农民工医疗保险费分账】市社会保险机构对住院医疗保险与农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金与调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。住院医疗保险与农民工医

15、疗保险基本医疗保险费中除进入社区门诊统筹基金与调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。社区门诊统筹基金有结余的，结转下一年使用。第三十二条【医疗保险关系终结】本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，与非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。第四章待遇第三十三条【待遇享受时间】参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。参保单位、参保人未足额缴交或者中断缴交医疗保险费的,自未足额缴交或者中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。第三十四条【待遇范围】基本医疗保险参保人在基本医疗保险药品目录、诊疗项目与医疗服务设施标准范围内享受基本医疗保险待遇。参加了地方补充医疗保险的参保人可享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。参加了生育医疗保险的参保人可享受本办法规定的