拆除牙冠的知情同意书.docx

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1、拆除牙冠的知情同意书姓名性别年龄住址联系电话患者在术前要充分了解术中、术后可能出现的某些问题，尤其在拔除阻生牙、劈裂牙、死髓牙、正畸需要减数牙或取根等拔牙术中较为复杂、创伤较大、术后局部反应及并发症较重的牙科手术时，如出现下列问题，需要您与医护人员配合治疗。下面是拔牙术中、术后可能出现的某些反应和并发症：1、麻醉意外、牙折断、牙槽骨折断、上颌结节折断、邻牙或对颌牙损伤、下颌骨骨折、颍下颌关节脱位、牙齿进入上颌窦、口腔软组织损伤、神经损伤、术后感染、出血、干槽症。2、可能会出现延迟伤口愈合和变态反应，以及唇、颊、舌、须部、脸和牙齿的不适，这种不适时间不定，亦有可能是不可逆的。3、如邻牙为松动牙，

2、术中应根据情况决定是否暂保留。4、复杂牙（尤其是内科做过治疗的牙）牙根极易折断。残留于牙槽窝内的牙根据术中具体情况决定拔除或保留观察。5、牙齿由于解剖结构和体质的不同，术后的反应程度可能有较大的差别。6、因牙冠破坏大，极易与牙槽骨、牙龈粘连。拔牙后，如发现有残牙片、骨片余留，可来院取出。7、如拔牙时间较长，可出现颍下颌关节不适、疼痛等症状。8、其他手术意外及并发症。9、术前患者应向医护人员交代自己曾患有的任何急慢性病史及药敏史。牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术，在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙的时间，因此希望病员认真填写以下事项，在有/是上打“。如病员

3、隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。1、有无拔牙史（有无）2、有无药物及麻醉过敏史（有无）3、有无血液病（血友病、血小板减少性紫瘢。白血病、贫血等）（有无）4、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5、是否处于月经期、妊娠期、哺乳期（是否）6、是否空腹（是否）7、是否处于急性炎症期（是否）在实行牙体拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥，牙根折断、软组织损伤、邻牙或上颌牙齿损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颗下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。以上情况属实，患者本人签字：患者监护人签字：年月日