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1、优质产品创建基地申请表申报基地：申报主体：（盖章）所在地：填表日期填表说明一、申报主体对填报材料的真实性负责。二、本表使用仿宋小四号字填写，数字统一用阿拉伯数。三、请按要求填写申报基地自述报告及创建工作方案，应简明扼要、突出特点和创新，可另附页。四、请随申报表附基地申报主体身份识别文件的扫描件。五、请随申报表附质量管理、科研创新、品牌建设、质量基础设施建设等相关主要荣誉及证书的扫描件。六、基地内每个企业（组织）的产品质量安全主体责任承诺书。申报表请提供纸版和电子材料（优盘）各1份。八、由各市质量议事协调机构推荐并盖章。基本信息申报基地注：明确到具体的市、区、县和主导产业例：XX市XX区XX省优
2、质家电电子产品创建基地申报主体注：申报主体为县级人民政府基地所在地注：明确到具体的市、区、县所属产业口新一代信息技术 高端装备新能源新材料口智慧海洋口医养健康口高端化工口现代高效农业口文化创意口精品旅游口现代金融口人力资源口养老口家政口物业四新领域新技术 新产业 新业态 口新模式姓名单位手机邮箱申报主体负责人申报主体联系人市级市场监督管理局联系人基地规模2019 年2020 年2021 年申报基地主营业务收入（万元）申报基地主导产品收入（万元）基地主导产品出口额（万元）申报基地利润总额（万元）申报基地纳税总额（万元）亩产产值（万元）主导农产品种植（养殖）面积（公顷）申报基地内企业总数（家）申报
3、基地内规模以上企业数量（家）申报区域同类企业数量（家）全员劳动生产率（万元）科研费用占销售收入比重（%）品牌建设投入（万元）市场占有率口当地市场占有率及排名 口省内市场占有率及排名口国内市场占有率及排名口国外市场占有率及排名产业发展集中度口一至两家龙头企业带动口多家大中型企业集群发展口中小企业聚集生产（多家农户生产集聚）基地产业发展水平发展规划1 .是否出台了相关政策，如指导意见、发展规划和配套支持政策等口是口否2,是否成立了基地创建工作机构，明确了其职能。口是 口否（请附证明材料）量理质管1 .近3年产品质量监督抽查合格率（制造业、农业）国家级省级服务满意度（服务业）2 .地理标志（个）农产
4、品地理标志地理标志保护产品地理标志证明商标3 .机制建设：1）是否建立了研发、检测、物流等共享机制口是口否2）是否建立了基地内部质量监管机制口是口否3）是否建立了质量诚信和质量联保制度口是口否4 .其（请附证明材料）技新科创1 .企业技术中心数量：国家级家省级家2 .工业设计中心数量：国家级家省级家3 .工程技术研究中心：国家级家省级家4 .其他创新机构：国家级家 省级家5 .博士工作站数量：个院士工作站数量：个6 .科技进步奖数量：国家级个省级个7 .发明专利数量一个实用新型数量一个 外观专利数量一个8 .每万人拥有研发人员数据：9 .科研成果转化：项10 .高新技术企业数量：家11 .其他
5、（请附证明材料）品牌建设（近3年）L质量奖数量：国家级个省级个市级个2 .XX省优质品牌数量：个XX省知名名牌数量个3 .中华老字号数量：个XX省老字号数量个4 .农产品出口安全示范区数量：国家级个省级个5 .农业龙头企业数量：国家级个省级个6 .国家生态原产地保护产品数量：个7 .驰名商标：个 马德里国际注册商标（个）一个8 . XX省品质认证：个9 .其他国家级荣誉省级荣誉（请附荣誉列表及证明材料）基地质量基础设施水平计量1 .最高计量标准建标数量：最高计量标准建标企业数量j2 .计量实验室数量：通过CNAS认证家 通过CMA认证家3 .计量从业人数：人其中：一级注册计量师：二级注册计量师
6、：人（请附证明材料）标准1 .标准制定数量（个）主持制定：国际标准国家标准行业标准地方标准参与制定：国际标准国家标准行业标准地方标准2 .团体标准数量：个3 .基地主导产品执行标准水平口国际标准国家标准口行业标准地方标准企业标准团体标准4 .基地企业参加标准化组织情况： 国际标准化组织成员，组织名称： 国内标准化组织成员，组织名称： 国际标准化组织秘书处单位，组织名称： 国内标准化组织秘书处单位，组织名称：5 .国家级标准化示范区数量省级标准化示范区数量（请附证明材料）认证认可1 .管理体系认证（个）质量管理体系环境管理体系职业健康安全 HACCP_能源管理体系知识产权体系测量体系其他2 .产品认证（个）自愿性产品无公害农产品绿色食品有机农产品 GAP绿色产品其它3 .质量管理体系认证通过率：（请附证明材料）检验检测1 .质检中心（数量）：国家级省级市级2 .检验检测实验室（数量）：通过CNAS通过CMA（请附证明材料）市级质量工作议事协调机构意见（公章）年 月 日5
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