船舶污染清除能力4级信用评估申请表.docx

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1、中国潜水打捞行业协会船舶污染清除能力与信用四级评估类别：（新申请晋级口复核）申报单位：（盖章）申报日期：年月日注意事项一、本表适用于船舶污染清除能力与信用评估定级之用。并仅限于本会会员单位申请填写。二、表中的“等级评估说明或主要业绩”包括：客户、主管机关等提供的书面评价证明材料，以盖章为准；签署的船舶污染清除协议和应急服务合同；参与的事故应急有关记录（录像、照片等）。三、应如实填报有关情况，如发现虚报情况者，将按照中国潜水打捞行业协会有关规定取消评估等级证书；对不填写或不如实填写本表的，将按照能力与信用评估办法中的罚则条款处理。四、如本行本页不够填写，申请单位可根据需要自行插入行列。五、本表填

2、报完毕后，按序列号用A4纸打印装订（其中评估申请自查表所列各项的证明材料也需一并依次打印装订），并签字盖章。同时将完整纸质版、扫描版发送至协会。未按要求完整打印、装订、发送的申请不予受理。六、一旦提报本申请表，则默认同意在网站上公开所有申报材料，自愿接受社会监督。七、填写本表自愿接受中国潜水打捞行业协会会员自律公约及配套文件、船舶污染清除能力与信用评估自律管理办法等有关规定约束。表一:基本情况表单位名称成立时间详细地址营业性质主管部门社会信用统一代码法定代表人开户银行注册资金（大写）联系人姓名、电话邮寄地址人员情况职工总数高级指挥人数现场指挥人数应急操作人数单位行政和技术负责人姓名性别职务职称

3、专业从事年限表二:评估申请自查表申报评估资料会员单位申请项目船舶污染清除能力与信用四级评估申请情况初次口晋级口夏核口评估项目颈评标准自查情况材料要求自查结果基本情况第位信息需经网络软件（国家企业信用公示信息系统）核实情况，明确填报有无行政处罚营业执照及组织机构代码证曳印件法定代表人身份证复印件船舶污染清除作业能力与信用评估申请书3合格口不合格口防治船舶及其有关作业活动污染海洋环境应急预案相关管理制度及方案合格口不合格口污染清除作业方案污染物处理方案安全营运和防治污染管理制度从业人员基本情况法人情况姓名年龄性别职务职称文化程度专业专业年限身份证品印件提供口未提供口技术负责人情况姓名年龄性别职务职

4、称文化程度专业专业年限提供口未提供口高级指挥人员2人以上高级指挥人员应当具备对船舶污染事故应急反应的宏观掌控能力，能鲂根据事故情形综合评估风险，及时作出应急反应决策，有效组织实施，并按国家海事管理机构的要求经过培训序号姓名职务职称发证单位证书编号证书有效期工程技术人员名单及其资格证书、劳动合同或社会保险证明的曳印件依据中潜协船舶防污染评估指标的界定，作业人员为重要考核指标,至少不低于80%以上配置.合格口不合格口12现场指挥人员3人以上现场指挥人员应能根据指挥机构的对策，结合现场情况，制定具体的清污方案并能组织应急操作人员实施,并按国家海事管理机构的要求经过培训序号姓名职务职称发证单位证书编号

5、证书有效期合格口不合格口123应急操作人员15人以上应急操作人员应具备应急反应的基本知识和技能，正确使用应急设备和器材，实施清污作业，并按国家海事管理机构的要求经过培训序号姓名职务职称发证单位证书编号证书有效期合格口不合格口123456789IO评估项目预评标准11材料要求自查结果HJ91Nvu围油栏非开阔水域总高290Omm10001.如果根据当地水域的特点，需要调整用油栏类型或总高要求的，应当经过国家海事管理机构的认可。o”+脑儿ISBrt1N的存肃付:壬用工狗油死合格口不合格口131415主要设备情况H-KI9/tcJj3=600mm400及石油开采平台过驳提供污染清除服务的船舶污染清除

6、单位。设备列表、设备购买发票或资产证明文件及设备年检合格证复印件收油机高粘度151、回收能力指单套或多套收油机每小时回收油水混合物的总量。2、高粘度收油机应具备回收以下油品的能力：(1)在15C时密度大于等于900kgm3的原油；(2)在15*0时密度大于等于900kgm3或50C时潦动粘度大于等于180mm2s的燃油.3、中、低粘度油收油机应具备回收以下油品的能力：在15匕时密度小于900kgm3的原油；(2)在15C时密度小于900kgm3或50C时流动粘度小于180mm2s的燃油“合格口不合格口中、低粘度210喷洒装置便捷式台)11、船上固定式喷洒装置应具有不低于1351min/套的喷洒

7、量.2、便捷喷洒装置应具有不低于181min套的喷洒量。合格口不合格口清沽装置热水(台)211、热水清洁装设温度应不低于80C、压力至少达到8mpa。2、冷水清洁装置压力应至少达到8mpu.3、热水清洁装理可替代冷水清洁装置.合格口不合格口冷水（台）4、如果根据服务水域的气候特点，需要调整冷热水清洁装置的比例和数量要求的，应当经过国家海事管理机构的认可。吸油材料吸油拖栏（m）300吸油拖栏直径大于等于20OnUn合格口不合格口吸油毡（t）溢油分散剂常规型（t）1、如配备浓缩型溢油分散剂，应按浓缩比例换算成常规里溢油分散剂的配备量。2、如配备溢油凝聚剂，可按照其处理能力替代相应数量的溢油分散剂.

8、合格口不合格口却教装置总卸我能力（th）2251、卸载能力指单套或多套卸载装置每小时卸我油品的总量.2、一级单位应至少配备1套150m,h及以上却我高粘度油品能力的却我泵：二皴单位应至少配备1套IOOmh及以上却我高粘度油品能力的卸载泵；三级单位应至少配备1套50n?/h及以上卸载高粘度油品能力的卸载泵：四级单位应至少配备1套15m7h及以上卸载高粘度油品能力的却我泵。合格口不合格口临时储存装置临时储存能力（m3）100临时储存能力指单套或多套临时储存装置的总存储量“合格口不合格口污染物处置液态污染物处置能力（td）101、污染物处置能力指处理液态、固态污染物或者其他污染危害性货物的每天处理吨

9、数,2、消污单位可拥有或协议拥有与清污能力相配套的污染物处置装置.合格口不合格口固态污染物处置能力（td）1船舶辅助船舶22船的名称船舶证书证书有效期国籍证书、船舶检验证书有效期和最近一次检验日期）辅助船舶应满足囤油栏拖带、布放、清污作业等功能需求。依据中潜协船舶防污染评估指标的界定.辅助船舶可考虑适度弹性自有船舶的消单、证书更印件,以及将其纳入固定资产的证明文件复印件合格口不合格口会员情况定期缴纳会费公费收据史印件合格口不合格口自查结果合格口不合格口自查人员签名自查究核人员签名表三：上一年度船舶污染协议签署及履行情况表序号协议名称协议编号签署时间服务区域船舶类型船舶总吨（吨）港外距离（海里）

10、填表注意：1、服务区域包含：A港区内、B进出港口和C港外装载过驳；2、船舶类型包含：A载运散装油类货物的船舶、B载运油类之外的其他散装液体污染危害性货物的船舶和C载运非散装液体污染危害性货物的船舶；表四：近五年参与的船舶污染事故应急处置情况表序号合同名称合同编号签署时间合同金额书计注：合同金额只收集不对社会公开。序号类别复核自查内容自查结论1诚信建设社会责任国家企业信用信息公示系统(WW)查核，发现有严重失信记录2信用中国网站()查核,发现列入“失信被执行人名单”3中国裁判文书网(http:/WenS)查核，因主动违法行为而发生的法律诉讼和判决书4因违法救助、打捞、水上水下作业与油污清除等，受

11、到国家或地方海事执法部门投诉或处理5申请各类评估的初评、晋级，现场勘验发现与申报材料严重不符的6违背中华人民共和国建筑法规定，将所承揽工程项目违规转包、分包或肢解分包其他企业或自然人的7采用涂改/租借/转让等方式，参与招投标和承揽工程项目的8被投诉后不提供实际情况证明资料和配合调查9依法依规行事有违国家相关税法规定，偷税漏税并受到处罚的10未签订劳动合同和办理员工社会保险的11未履行会员义务，拖欠缴纳会费的12未遵守协会章程，未参加协会章程规定的相关年会等活动的13健康安全控制、质量管理对潜水施工作业，未针对性建立运行安全操作规程和应急预案的14对潜水施工作业，未实施安全教育并建立档案记录的15未按潜水及水下作业健康安全管理体系要求运行、并建立相关可追溯运行记录的16