船舶污染清除能力1级信用评估申请表.docx

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1、中国潜水打捞行业协会船舶污染清除能力与信用一级评估II=I类别：（新申请晋级口复核）申报单位：（盖章）申报日期：年月日注意事项一、本表适用于船舶污染清除能力与信用评估定级之用。并仅限于本会会员单位申请填写。二、表中的“等级评估说明或主要业绩”包括：客户、主管机关等提供的书面评价证明材料，以盖章为准；签署的船舶污染清除协议和应急服务合同；参与的事故应急有关记录（录像、照片等）。三、应如实填报有关情况，如发现虚报情况者，将按照中国潜水打捞行业协会有关规定取消评估等级证书；对不填写或不如实填写本表的，将按照能力与信用评估办法中的罚则条款处理。四、如本行本页不够填写，申请单位可根据需要自行插入行列。五

2、、本表填报完毕后，按序列号用A4纸打印装订（其中评估申请自查表所列各项的证明材料也需一并依次打印装订），并签字盖章。同时将完整纸质版、扫描版发送至协会。未按要求完整打印、装订、发送的申请不予受理。六、一旦提报本申请表，则默认同意在网站上公开所有申报材料，自愿接受社会监督。七、填写本表自愿接受中国潜水打捞行业协会会员自律公约及配套文件、船舶污染清除能力与信用评估自律管理办法等有关规定约束。表一:基本情况表单位名称成立时间详细地址营业性质主管部门社会信用统一代码法定代表人开户银行注册资金（大写）联系人姓名、电话邮寄地址人员情况职工总数高级指挥人数现场指挥人数应急操作人数单位行政和技术负责人姓名性别

3、职务职称专业从事年限表二:评估申请自查表申报评估资料会员单位申请项目船舶污染清除能力与信用一级评估材料要求初次口晋级口复核口评估项目评标准自查情况自查结果基本情况单位信息需经网络软件（国家企业信用公示信息系统）核实情况，明确填报有无行政处罚营业执照及组织机构代码证曳印件合格口不合格口防治船舶及其有关作业活动污染海洋环境应急预案相关管理制度及方案合格口不合格口污染清除作业方案污染物处理方案安全营运和防治污染管理制度单位人员4本情况法人情况姓名年心性别职务职称文化程度专业专业年限身份证复印件提供口未提供口技术负责人情况姓名年龄性别职务职称文化程度专业专业年限提供口未提供口高级指挥人员3人以上高级指

4、挥人员应当具备对船舶污染事故应急反应的宏观掌控能力，能够根据事故情形综合评估风险，及时作出应急反应决策，有效组织实施，并按国家海事管理机构的要求经过培V11序号姓名职务职称发证单位证书编号证书有效期工程技术人员名单及其资格证书、劳动合同或社会保险证明的复印件依据中潜协船舶防污染评估指标的界定，作业人员为重耍考核指标,至少不低于80%以上配置.合格口不合格口123现场指挥人员8人以上现场指挥人员应能根据指挥机构的对策,结合现场情况,制定具体的清污方案并能组织应急操作人M实施，并按国家海事管理机构的要求经过培训序号姓名职务职称发证单位证书编号证书有效期合格口不合格口12345678应急操作人员40

5、人以上序号姓名职务职称发证单位证书编号证书有效期合格口不合格口应急操作人员应具备应急反应的基本知识和技能，正确使用应急设备和器材，实施清污作业，并按国家海事管理机构的要求经过培训123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839评估项目覆评标准自E情况材料要求自查结果主要设备楮况憎油栏开陶水域总高2150On1n220001、如果根据当地水域的特点，需要调整囤油栏类型或总高要求的，应当经过国家海事管理机构的认可。2、对防火围油栏的要求仅适用于为油轮及石油开采平台过驳提供污染清除服务的船舶污染清除单位。列表、

6、设备购买发票或资产证明文件及设备年检合格证复印件合格口不合格口非开阔水域总高QOOnm33000岸线防护总高260Omm34000防火总高290On1n2400收油机高粘度23001、回收能力指单套或多套收油机每小时回收油水混合物的总量。2、高粘度收油机应具备回收以下油品的能力：(1)在15(时密度大于等于900kgm3的原油：(2)在15C时密度大于等于900kgm3或50C时流动枯度大于等于180ran2s的燃油，3、中、低粘度油收油机应具备回收以下油品的能力：(1)在15*C时密度小于900kgm3的原油：4000吸油拖栏直径大于等于200依据中潜协船舶防污染评估指标的界定瓦易耗品类基本

7、配置，有较高弹性度。合格口不合格U吸油毡(t)212溢汁分散剂常规型(t)2201、加配备浓缩型溢油分散剂，应按浓缩比例换算成常规型溢油分散剂的配备量。2、如配备溢油凝聚剂，可按照其处理能力替代相应数量的溢油分散剂。依据中潜协船舶防污染评估指标的界定，易耗品类基本配置，有较高弹性度。合格口不合格U八收装置.总卸载能力(1h)300I、卸载能力指单套或多套和我装置每小时卸载油品的总量。2、一级单位应至少配备I套150mh及以上卸载高粘度油品能力的卸载泵：二级单位应至少配备1套100m,h及以上卸载高粘度油品能力的卸载泵：三级单位应至少配备1套507h及以上和载高粘度油品能力的卸载泵：四级单位应至

8、少配备1套15m7h及以上卸载高粘度油品能力的卸载泵”合格口不合格口临时储存装置临时储存能力（m3）21600临时储存能力指单套或多套临时储存装置的总存储量。合格口不合格口污染物处置液态污染物处置能力（1d）1001、污染物处置能力指处理液态、固态污染物或者其他污染危击性货物的每天处理吨数。2、清污单位可拥有或协议拥有与清污能力相配套的污染物处置装置.合格口不合格U固态污染物处置能力（td）10船舶溢片应急处置.船22船舶名称船舶证书证书有效期（国籍证书、船舶检验证书有效期和最近一次检验日期）1、溢油应急处置船是指具有溢油围控、回收与清除、临时储存、消油剂喷洒、应急辅助卸我和污油水处理等功能的

9、专业船舶。2、溢油应急处置船设计航速应不低于12节，保证具有3节以下的作业航速能力，并至少满足沿海航区的适航要求一级单位溢油应急处置船污油水舱储能力不低J500m：二级单位溢油应急处置船污油水舱储能力不低于300In。3、辅助船舶应满足囤油栏拖带、布放、清污作业等功能需求O依据中潜协船舶防污染评估指标的界定，辅助船舶可考虑适度弹性自有船舶的清单、证书复印件，以及将其纳入固定资产的证明J!U印件合格口不合格口辅助船舶28船舶名称船舶证书证书有效期（国籍证书、船舶检验证书有效期和最近一次检验日期合格口不合格口除油类外其它污染危害性货物清除作业1、为我运类油服装液体污染危宙性货物的船舶提供清污协议服务的、二级污染清除作业单位，应当根据本表上述要求配备溢油应急设施、设备和器材。2,为载运非类油的散装液体污染危害性货物的船舶提供清污协议瞅务的一、二级污染消除作业单位，还应当根据货物的特性和风险程度，配备相应的应急设施、设备和器材，具中，在专业化工码头服务的船舶污染清除单位应当至少配备3吨化学吸收剂。合格口不合格口会员情况定期缴纳公费会费收据品印件合格口不合格口自查结果合格口不合格口自查人员签名自查复核人员签名表三：上一年度船舶污染协议签署及履行情况表序号协议名称协议编号签署时间服务区域船舶类型船舶总吨（吨）港外距离（海里）填表注