闭合伸肌腱损伤（1区）临床路径及表单.docx

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1、闭合伸肌腱损伤（1区）临床路径一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为闭合性伸肌腱损伤（1区）（ICD-10：S66.902）行伸肌腱修复术（ICD-9-CM-3：82.4401）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1 .病史：单指明确的外伤史。2 .体征：单指末节不能主动伸直，局部肿胀疼，轻度疼痛。3 .X线检查：无骨折的表现或远节指骨基底部撕脱性骨折。（三）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICDT0：S66.902闭合性伸肌腱损伤（1区）疾病编码。2 .如患有其他疾病，住院期间

2、需要处理，但不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日为W12天。（五）住院期间的检查项目。1 .必需的检查项目（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）手指正侧位片。2 .根据患者病情进行的检查项目（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于合并糖尿病的情相关科室调整血糖；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（六）治疗方案的选择。伸肌腱修复术和或伸肌腱止点重建术（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（

3、2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头苑菌素。2 .术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第1-5天。1 .麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和指根阻滞麻醉。2 .手术方式：伸肌腱修复术和或伸肌腱止点重建术3 .手术内固定物：克氏针或钾钉。4 .术中用药：麻醉用药。（九）术后恢复术后住院恢复W12天。1 .必须复查的检查项目：X光检查。2 .可选择的检查项目：血常规、电解质、肝肾功能、CT。3 .术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据

4、患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头泡菌素；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。4 .保护下功能锻炼。（十）出院标准。1 .体温正常，常规化验指标无明显异常。2 .伤口愈合良好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮肤坏死。3 .术后复查X线满意。4 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .围手术期并发症：伤口感染、皮下血肿等造成住院日延长和费用增加。2 .内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗

5、，从而延长治疗时间，并增加住院费用。二、闭合伸肌腱损伤（1区）临床路径表单适用对象:第一诊断为闭合性伸肌腱损伤（1区）（ICDT0：S66.902）行伸肌腱修复术（ICD-9-CM-3:82.4401）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：一年一月日出院日期：一年一月日标准住院日：W12天时间住院第1天住院第2-4天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术

6、知情同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱: 手外科常规护理 二级护理 饮食 患肢制动临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、粪常规 凝血功能 电解质、肝肾功能、血糖 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图根据病情：肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析手指正侧位长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱 明日在臂丛神经阻滞或局麻下行伸肌腱修复术或伸肌腱止点重建术。 术前禁食水 术区备皮 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢制动情况及护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前

7、禁食水 术前心理护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名表2：时间住院第3-5天（手术日）住院第4-6天（术后第1日）住院第772天（术后第2-7日）主广术上级医师查房上级医师查房，进行手术要诊疗工作 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理完成常规病程记录观察伤口、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院日志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项

8、，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嗝: 今日在臂丛神经阻滞或局麻下行伸肌腱修复术或和伸肌腱止点重建术。 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要）长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱: 复查血常规（必要时） 复查X线（病情较重，延期1-2天复查） 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理（根据病情需要）出院医嘱： 出院带药 根据伤口愈合情况，预约拆线时间 出院后手外科和/或康复科门诊复查 不适随诊 定期复查主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好相关记泉. 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录口无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名结束。