农村（城中村）房屋（自建房）安全信息采集表.docx

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1、农村（城中村）房屋（自建房）安全信息采集表第一部分：基本信息地址市（示范区）县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）组路（街巷）号口产权人口使用人姓名WLWK身份证号建筑层数口1层 口2层口3层及以上建筑面积WLWK m建造年代 1980 年及以前口 1981-1990 年 口1991-2000 年 2001-2010年 口2011年及以后结构类型口砖石结构（预制板）口砖石结构（非预制板）土木结构混凝土构口窑洞口钢结构混杂结构口其他建造方式口自行建造口建筑工匠建造口有资质的施工队伍建造口其他土地性质口宅基地非宅基地第二部分：审批手续情况宅基地手续口有口无规划建设手续口有口无竣工验收手续口有口无房屋

2、登记手续口有口无第三部分：改造情况是否改造口否是口改造1次口改造2次及以上改造内容口楼顶加层周边扩建楼内夹层口改变承重结构口其他（多选）第四部分：用途改变情况是否用作经营口是口否主要用途：口餐饮饭店 口民宿宾馆 口批发零售 口医疗卫生口休闲娱乐 口生产加工 仓储物流 口其他（多选）经营审批手续口有口无第五部分：用能情况采暧用能口煤炭口电口液化气口天然气口其他（多选）炊事用能（含生活热水）口煤炭口电口液化气口天然气口其他（多选）第六部分：安全情况安全隐患初判口基本安全口存在风险风险部位：口墙体 口梁柱 口地基 口屋面 口楼板 口其他安全鉴定或评定口A级口3级口C级 口口级风险部位：口墙体 口梁柱 口地基 口屋面 口楼板 口其他第七部分：整治计划情况口已整治口计划半年内整治口计划1年内整治口无整治计划口其他