桡骨远端骨折（日间）临床路径及表单.docx

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1、楼骨远端骨折（日间）一、内固定取出临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断槎骨远端骨折（ICD1o-S52.500x001）行槎骨骨折闭合复位钢针内固定术（ICD1O-CM791200x004）+石膏托固定术（ICD1O-CM-93.5402）（二）诊断依据。根据骨与关节损伤（第5版，王亦琥、姜保国主编，人民卫生出版社）。1 .病史：外伤致腕关节疼痛、肿胀、畸形伴活动受限至我院骨科就诊住院手术治疗。2 .体格检查：患侧腕关节肿胀畸形伴活动受限，可及反常活动和骨擦感，患肢末梢血循、感觉、活动可。3 .辅助检查：X线/CT检查提示梗骨远端骨折，骨折移位明显。（三）选择治疗方案的依据。根据骨与关

2、节损伤（第5版，王亦璃、姜保国主编，人民卫生出版社）1, 非手术治疗：手法闭合复位石膏外固定，多用于无移位或轻度移位的骨折，手法复位石膏外固定之后可以维持复位。2, 手术治疗：对于棱骨远端关节面对位良好，干甑端移位明显好且不稳定，单纯石膏外固定无法维持复位的病例，予以麻醉下闭合复位经皮钢针内固定+石膏外固定（即适用于该日间手术的病例）3, 手术治疗：对于梗骨远端关节面移位明显，闭合复位无法获得满意复位或合并血管神经损伤、骨筋膜室综合征、需要切开复位的尺骨茎突骨折等特殊情况的患者，予以切开复位内固定。（四）标准住院日为2天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合楼骨远端骨折（ICD1OS52

3、500x001）。2 .根据骨折特点需要且适合行槎骨骨折闭合复位钢针内固定+石膏固定术C3 、除外挠骨远端关节面移位明显，无法闭合复位的骨折类型。4 .除外病理性骨折、开放性骨折骨折及合并其他部位的骨折和损伤。5 .除外合并患肢骨筋膜室综合征、血管、神经损伤等骨折相关并发症的患者。6 .全身状况允许手术,当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。7 .经济水平可耐受手术。（六）术前准备（术前评估）。8 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；CRP、电解质检查、肝功能、肾功能、血糖、电解质七项、凝血象、输血系列、血型；（3）心电图、

4、胸部CT、新型冠状病毒核酸检测；（4）患肢腕关节X线正侧位片。9 .根据患者病情可选择的检查项目：BNP、心肌标志物、心脏彩超、腕关节CT检查。（七）手术日为入院第1天。1麻醉方式：神经阻滞或/和全麻复合神经阻滞。10 手术方式：楼骨骨折闭合复位钢针内固定+石膏固定术。11 手术植入的内固定物：克氏针。12 术中用药：麻醉用药，抗生素。5抗生素预防使用：此手术为1类切口手术，术中需植入金属内植物，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，建议使用第一、二代头抱菌素，成人推荐使用头狗嘤啾钠或五水头狗嘤林钠1g+100m10.9%氯化钠，于术前2小时-0.5小时静脉滴注用于预防感

5、染。术前予以抗生素皮试，根据皮试结果予以调整，儿童根据体重予以调整用药剂量。13 输血：一般不需输血。（八）术后第2天观察患者病情平稳后予出院。1 .必须复查的检查项目：腕关节正侧位X光检查。2 .可选择的检查项目：血常规、电解质、肝肾功能、BNP、心肌标志物、腕关节CT。3 .术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，成人推荐使用头狗嘎啾钠或五水头狗嘤林钠1g+100m10.9%氯化钠，术后予以临时一次静脉滴注预防感染,总预防用药时间一般不超过24小时,儿童根

6、据体重予以调整剂量C(2)术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；(3)其他药物：消肿、促骨折愈合，营养神经等。4 .保护下功能锻炼。(九)出院标准。1 .体温正常，常规化验检查无明显异常。2 .术后复查X线片证实骨折复位后对位对线良好，钢针内固定位置良好。3 .伤口愈合好：伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况)。4 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(+)变异及原因分析。1并发症：本病可伴有其他损伤如骨筋膜室综合征、血管神经损伤，应当严格掌握入选标准，部分患者在入院后或者术中、术后才能明确其他合并损伤，需要延长住院时间或改变治疗方案。2.部分患者术中闭合复位无法获得满意复位，转为

7、切开复位内固定，需延长住院时间。二、内固定取出术(日间)表单适用对象:第一诊断楼骨远端骨折(ICDio-S52.500x001)行桂骨骨折闭合复位钢针内固定术(ICDIO-CM-79.1200x004)+石膏托固定术(ICD1O-CM-93.5402)患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年一月日标准住院日2天时间住院第1天(手术日)住院第2天询问病史及体格检查上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有上级医师查房无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否初步的诊断和治疗方案出院主完成入院录、首次病程、上级医师查房等病历完成出院小结、病案首页、出院诊断证明书等要书写病历诊

8、开检查检验单向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如疗完成必要的相关科室会诊复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等工手术作向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规（骨科术后护理常规） 二级护理（术前） 一级护理（术后） 饮食（6小时后起）临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、粪常规 凝血功能 电解质、肝肾功能、血糖 输血系列 心电图 胸部CT 新型冠状病毒核酸检测 根据病情：BNP、心肌标志物、心脏彩超 今日在神经阻滞或全麻复合神经阻滞下行棱骨骨折闭合复位钢针内固定+石膏固定术 术前禁食水

9、 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛等对症处理 患肢抬高 抗菌药物长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理（术后） 饮食临时医嘱： 复查血常规、电解质、肝肾功能（必要时） 腕关节正侧位片 根据病情：BNP、心肌标志物、腕关节CT 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理（根据病情需要）出院医嘱： 出院带药 根据伤口愈合情况，预约拆线时间 出院后骨科和/或康复科门诊复查 不适随诊 定期复查主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 观察患肢制动情况及护理 术后心理护理 术后复诊及康复指导病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名结束。