江西省十四五全民医疗保障发展规划全文及解读.docx

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1、采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用充分发挥,高值医用耗材治理力度不断加强。医药价格管理体系和招采信用评价制度基本建立,医疗服务价格动态调整机制进一步完善，医保基金战略购买作用逐步显现。医疗保障基本公共服务能力稳步提高。持续深化医疗保障领域放管服改革,全省医疗保障行风建设成效显著彳亍风建设近年来名列全国第六位或第七位。医保经办机构管理体系不断完善，管理服务能力进一步提高。异地就医直接结算率、清算率不断提高，协同管理机制不断完善，异地就医备案信息化渠道实现全面覆盖。全省大力推进医保服务便民举措，加快打通医保惠民为民服务“最后一公里，全面提升医疗保障经办服务的便捷度。全省12个统筹区医保服务热

2、线全部接入政府12345政务服务便民热线平台,建立并畅通医疗保障投诉咨询服务渠道。医保爱民、医保为民、医保护民、医保惠民”得到充分体现。医疗保障发展基础不断夯实。全省严厉打击欺诈骗保行为,始终保持监管高压态势，定点医药机构监督检查实现全覆盖,自开展打击欺诈骗保行动以来，处理违法违规定点医药机构3.5万家，追回医保资金16.15亿元。监管方式创新、信用体系建设、智能监控国家试点示范加快推进，部门协同、社会参与共护基金安全的工作格局持续完善,基金监管规范化、专业化水平不断提升。宜春高安市、抚州市、吉安市、赣州市、南昌市在2023年两试点一示范城市国家终期评估中获得优秀等次。我省医保基金监管综合成效

3、连续两年位居全国第一方阵。医疗保险信息化、标准化、专业化、职业化建设进一步健全，基层公共服务条件明显改善，公共服务水平得到提升。医疗保障领域法治建设和人才队伍建设取得新的进展，医疗保障人才队伍能力素质、专业水平和执法能力、执法水平、执法手段不断提高,依法行政能力进一步提升。疫情防控阻击战取得重大成果。积极投入抗击新冠肺炎疫情中，及时出台有关政策，将新冠肺炎诊疗救治纳入医疗保险基金支付范围并预付部分资金。向109家救治定点医疗机构预付医保基金3.95亿元,并开展新冠肺炎患者医疗费用结算工作,截至2023年12月底，我省共结算新冠患者医疗总费用4347.34万元，医保基金支付2456.83万元，医

4、保平均支付比例56.51%,实现了确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治的两个确保”有力实施。同时,全省加大医疗保险基金预拨力度加强医疗费用即时结算工作，通过采取减征缓缴”等措施,助力企业复工复产，支持医疗机构平稳运行。有效地实现了“不见面办及时办，减少了人员聚集，方便了群众办事，体现了我国社会主义制度的优越性。全省共有1个基层医保单位和2名基层医保干部荣获全国医保系统抗击新冠肺炎疫情先进集体和先进个人表彰,1个处室荣获省委、省政府江西省抗击新冠肺炎疫情先进集体称号。十三五”时期江西省医疗保障事业的持续稳步发展，有效解除群众疾病医疗费用负担，保障群众身体健康，群众获得感

5、持续增强，对维护改革发展稳定大局做出了积极贡献，为今后全省医疗保障事业的发展奠定了坚实基础。“十三五”时期医疗保障主要指标完成情况指标2015年基数“十三五”规划目标2023年完成数1.基本医疗保险参保人数（万人）4500455047802.基本医疗保险叁保故盖率（）95以上95以上3.生育保险参保人数（万人）251300372十三五时期其他医疗保甫指标完成情况指标备注1.基本岷疗保险基金（含生育保险）总收入（亿元）总支出（亿元）累计结余（亿元）620.2552.7672.62.医保可支付月数职工医保（月）城乡居民医保（月）23.29.73.政策范阐内报销比例职I.医保（）城乡居民医保（%）城

6、乡贫困群众（%）持续稳定8272901.跆省异地就医直接结算结算人次（万人次）结算金额（亿元）21.529.15.省内异地就医直接结克结算人次（万人次）结算金箭（亿元）160.233.8第二节发展形势党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记明确指示将医疗保障工作作为重要的民生保障制度推进实施。省委、省政府高度重视医疗保障和改善民生，出台江西省深化医疗保障制度改革实施意见，提出深化医疗保障制度改革，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展战略，将医疗保障事业摆在经济社会发展更加突出的位置,为高质量推进我省医疗保障改革发展提供了有力的政治保障。十四五”时期，新一轮产业革命正在催生新经济，高质量

7、发展推动实体经济、科技创新、现代金融及人力资源协同发展，国家经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段，正处在转变发展方式、优化经济结构、转换增长动力的攻关期。同时，健康观念转变，推动产业链向高价值环节延伸。未来五年，我国人口发展进入关键转折期,人口自然增长率长期低于预期、人口老龄化程度不断加深，对医疗保隔口长期护理保障的需求持续上升，慢性疾病成为威胁健康主要因素，新冠肺炎疫情全球大流行影响深远，都对医疗保障事业发展带来了一系列新挑战，全省医疗保障工作仍面I1缶较大压力。医疗保障发展不平衡、保障不充分、改革不协同、管理不精细问题仍然存在。医疗保障体系在增强公平性、适应流动性、保证可持续，性方面有待

8、加强。征缴扩面空间缩小，基金平衡安全矛盾突出。江西省医疗保障“1235工程建设还需进一步加大推进力度。脱贫人口医保扶贫长效机制亟需建立。互联网+医疗健康“纳入医疗保险支付需由探索阶段向全面实施阶段推进。基本医疗保险药品支付标准、医疗服务价格改革和药品、医用耗材招标采购制度改革需进一步深化。医保基金监管形势依然严峻,监管制度体系和执法体系有待建立完善,长效监管机制需要加快构建。做实市（地）级统筹,实行市（地）级医疗保险基金统收统支，进一步实现省级统筹的任务仍然艰巨。医保立法和执法基础还比较薄弱，信息化、标准化仍不能适应改革发展需求，医疗保险人才队伍建设与实施医疗保障和医药服务高质量协同发展战略的

9、要求还有一定差距。基层基础建设和公共服务能力水平仍需提高。医疗保障部门作为宏观调控的重要参与者、社会管理和市场监管的重要执行者、公共服务的重要提供者、社会公平正义的重要维护者,要深刻认识十四五时期医疗保障事业面临的新形势、新任务、新要求，准确把握新业态、新模式巨大发展潜力的深刻变化，坚持完善法治、依法监管,坚持惩戒失信、激励诚信,一把握主线、创新发展。全面把握建立中国特色医疗保障制度的工作主线,牢固树立以人民为中心的发展思想，以打造群众满意的医疗保障服务为目标，把创新摆在医疗保障发展的核心位置，坚持创新发展，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，不断提升医疗保障治理体系和治理能力现代化水

10、平，实现好、维护好、发展好最广大人民的健康权益。覆盖全民、公平统一。基本医疗保障依法覆盖全民，遵循普惠公平、互助共济、权责匹配的原则。持续推动政策规范统一,加强顶层设计，提高基本医疗保障公平性,有效化解重大疾病风险。坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，以制度公平保障群众权利公平，逐步缩小待遇差距，增强对生活困难群众基础性、兜底性保障。一保障基本、持续稳健。坚持应保尽保、保障基本,坚持尽力而为、量力而行，坚持持续稳健、防范风险。科学确定筹资水平，充分考虑地区发展差异,均衡各方缴费责任。集中攻坚克难，实事求是确定保障范围和标准，防止保障不足和过度保障，加强统筹共济，防范化解基金运行风险,确保制度

11、可持续、基金可支撑。协同高效、普惠共享。坚持治理创新、协同高效、优化服务，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。增强医保、医疗、医药联动改革和发展的整体性、系统性、协同性。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医疗保障有序衔接。加强和改进医疗保障领域的公共服务，强化社会监督，保障第五节主要目标按照中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见和江西省深化医疗保障制度改革实施意见的改革发展目标，紧密结合我省医疗保障事业改革发展实际，综合考虑我省经济社会发展趋势和医疗保障发展条件，坚持目标导向和问题导向相结合，守正创新、稳中求进，统筹确定未来五年医疗保障改革发展的主要目标。建设智慧医保。

12、医疗保障信息化、标准化全面加强，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升,医保电子凭证普遍推广,智能监控全面应用，传统服务方式和线上服务方式共同发展，就医结算更加便捷，便利性显著提升。建设公平医保。实现法定人员全覆盖，到十四五期末，全省基本医疗保险参保覆盖率稳定在95%以上。待遇更加公平适度,保障水平与经济发展水平更加适应,制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全。医疗保障制度改革全面推进，医疗保险市地级统筹全面做实,省级统筹稳步推进。医疗保障待遇清单制度建立健全，人民群众基本医疗保障权益公平适度。建设阳光医保。全面推行政务公开，不断优化医保官网和公众号建设，创新公开方式，拓展公

13、开领域，打造医保阳光政务，医疗保障基本公共服务能力和水平进一步提升。促进医保阳光、高效、健康、有序运行。建设满意医保。全面优化办事流程，持续改进服务质量。不断完善医疗保障标准化、信息化和智能化应用平台，提高医保经办效率。防范化解因病返贫致贫长效机制基本建立，医疗保障服务水平稳步提升，医保管理服务更加优化便捷，医保服务让人民更加满意。建设责任医保。医疗保障法治体系建设更加完善，制度政策法定化程度明显提升。医疗保障筹资机制进一步完善，医保基金绩效管理进一步加强。基本医疗保险用药管理水平显著提高，定点医药机构管理更加规范，医保支付方式改革普遍实施。基金监管体制机制进一步健全，智能监控广泛应用，医疗保

14、障失信惩戒、社会监督激励制度机制不断完善，打击欺诈骗保高压态势持续巩固，基金运行安全稳健。到2035年，在全面建成中国特色医疗保障制度体系的基础上，全省基本医疗保障制度实现规范统一，多层次医疗保障体系更加成熟,医保经办管理服务体系全面建成，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全人群、全方位、全生命周期医疗保障能力显著提升，中国特色医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现,全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。“十四五”时期医疗保障主要指标与预期目标指标2023年基数2025年目标值属性1.基本医疗保险参保粗靛率（%）95以上稳定在95以上约束性2.基本医疗保

15、险（含生育保险）基金收入（亿元）621收入规模与经济社会发展水平更加适应陵期性3.基本医疗保险（力生育保险）基金支出亿元）553支出规模与经济社会发展水平、群众必本医疗需求更加适应愦期性1基本医保政策范困内住院报销比例(%)职工80左右稳定在80以上约束性城乡居民70左右稳定在70以I;约束性5.装点救助时柒符合规定的门特慢和住院救助费用比例(%)70约束性6.住院费用按DR(A或按病种付费也盖面】2个统毋地区100%假期性7.公立医疗机构通过药品和医用耗材招采管理子系统线上采购药品75%左右、医用耗材平令采购很少典品达到90%、高值医用样材达到80%假期性8.集中带址采购品种药品112个品种、自值医用耗材】类药品400个品种以上、高值医用耗材5类以上传期性9.住院费用跨省宜接结算率)3570以上债期性10.医疗保障政务服务满意率()85以t债期性I1医疗保障政务IK务事项线上可办率(%)80以t债期性12.医疗保障政务股务事项窗口r办率(%)100偿期性第二章健全多层次医疗保障制度体系第一节完善公平的基本