特殊作业票.docx

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1、动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火作业地点动火方式动火作业负责人动火时间自年月日时分至年月日时分止动火人特殊作业工种证件编号动火人特殊作业工种证件编号涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施选项确认人1动火点周围易燃物已清除2高处作业已采取防火花飞溅措施3电焊回路线己接在焊件上，把线未与其他设备搭接4乙焕气瓶（直立位置）、氧气瓶与火源间的距离大于IOn15现场配备灭火器（2）具6其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日安全管理部门意见签字：年月日动火审批人意见签字：年月日动火前，岗位当班班长验票意见签字：年月日完工验收签字：年

2、月日临时用电安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2临时用电的单项和混合线路采用五线制3临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m4临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设5暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于O.7m6现场临时用配电盘、箱有防雨措施7临时用电设施由漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”8用电设备、线路容量、负荷符合要求9其他安全措施：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日配

3、送点单位意见签字：年月日审批部门意见签字：年月日完工验收签字：年月日注：临时用电作业证一式三联，一联作业人员；二联作业负责人；三联存档。申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员配戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带工具袋和安全绳6现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定7垂直分层作业中间有隔离措施8梯子绳子符合安全规定9其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日审批部门意见

4、签字：年月日安全部门意见签字：年月日完工验收签字：年月日注：高处作业证一式三联，一联作业人员；二联作业负责人；三联存档。申请单位申请人作业证编号吊装地点吊装工具名称起吊重物质量级别吊装人员特殊工种作业证号吊装指挥监护人作业时间自年月日时分至年月日时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足403但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与车间负

5、责人取得联系，建立联系信号5己在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员禁止进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量

6、不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/桥式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险事故，应立即停止作业，撤离人员22作业完成后，现场杂物清理干净23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，安全保护措施已落实25起吊物的质量（）t,经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现

7、场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业富度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和安全措施已落实：A、指示牌；B、指示灯30现场夜间有充足照明31作业人员已配戴防护器具32其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日审批部门意见签字：年月日安全部门意见签字：年月日完工验收签字：年月日注：吊装作业证一式三联，一联作业人员；二联作业负责人；三联存档。申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气体氧含量时间部位分析人

8、分析数据序号安全措施选项确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件7检查受限空间作业进出口通道，无阻碍人员进出的隙碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）11其

9、他安全措施：编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日审批部门意见签字：年月日安全部门意见签字：年月日完工验收签字：年月日注：受限空间作业证一式三联，一联作业人员；二联作业负责人；三联存档。申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自年月日时分至年月日时分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年月日危害辨识序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2地下电力电缆已确认，保护措施已落实3地下通讯电（光）缆，局域网电（光）缆已确认，保护措施已落实4地下供排水、消防管道已确认，保护措施已落实5已按作业方案图规划和立桩6作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置7已进行放坡处理和和固壁支撑8作业人员已佩戴保护器具9动土范围内无障碍物，并已在总图上作标记10其他安全措施：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日有关水、电、气等部门意见单位意见签字：年月日安全部门意见签字：年月日审批部门意见签字：年月日完工验收签字：年月日注：动土作业证一式三联，一联作业人员；二联作业负责人；三联存档。