疾控中心结核病可疑症状筛查问卷.docx

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疾稽中2售核痣可疑匠煲铺杳向卷学校：年、班级：姓名：性别：年龄：联系电话:最近是否出现下列情况：1咳嗽、咳痰持续2周以上是O否()2.出现痰中带血是O否()3.胸痛是()否()4.午后发热，是O否()5.夜间经常性出汗是()否()6.不明原因体重下降明显是()否()7.经常容易疲劳或呼吸短促是()否()8.家庭中、同学是否有患肺结核的人有O无()筛查结果：可疑正常筛查单位（盖章）：医生签字：日期:注意：1.对近期与肺结核患者密切接触的艾滋病病毒感染者和健康人，要重点关注是否出现上述症状。2.如果出现上述1个或多个症状（筛查阳性），立即转诊可疑患者到结核病定点医院接受进一步检查。