石楼县特困人员生活自理能力等级评估认定表.docx

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1、石楼县特困人员生活自理能力等级评估认定表乡（镇）/敬老院：口期:特困人员性别身份证号联系方式评估事项、内容与评分认定具体能力行为程度等级1、进食.用餐具口可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）口可自主完成将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程口需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）不能自主完成口需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管2、穿衣：穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带口可独立完成口可自主完成口需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）口不能自主完成需他人帮助或完全依赖他人3、上下床口可独立完成口可自主完成口需部分帮助（需他人搀扶或使

2、用拐杖）口不能自主完成口需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）口完全依赖他人4、如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。口可独立完成口可自主完成口需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）口不能自主完成需极大帮助或完全依赖他人5、室内行走口可独立在平地上行走45米口可自主完成口需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人的搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）不能自主完成口需极大帮助（因肢体残疾、平衡力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）口完全依赖他人6、洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程可自主完成口在洗澡过程中需他人帮助不能自主完成本人或监护人意见本人签名（按手印）：监护人签名（按手印）：年月日三人评议组（村、乡、县）意见同意评定为（全自理/半自理/全护理）护理标准，从年月日起发放护理费。评议人签字：年月口说明：6项指标都能自主完成的，认定为具备生活自理能力（全自理）；有1-3项不能自主完成的，认定为部分丧失生活自理能力（半自理）；有4项以上（含4项）不能自主完的，认定为完全丧失生活自理能力（全护理）。此表式四份，县民政局业务股室，乡镇民政所、照料护理人、特困供养对象各一份。