石棉县医疗保险宣传手册.docx

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1、石棉县医疗保险宣传手册一、参保缴费类（一）参加我县医疗保险的对象及时间、地点。1城乡居民医疗保险：未参加我县城镇职工医疗保险的县内户籍人员、取得了本县居住证的县外户籍人员均可在每年12月20日前到乡镇、社区、村委会参加我县城乡居民医疗保险。2.城镇职工医疗保险：我县的用人单位和灵活就业人员按规定持相关资料到我县社保局服务大厅购买城镇职工医疗保险。（详询社保局征集股电话：）（二）2018年医疗保险缴费标准、提供资料、待遇享受时间。1城乡居民医疗保险：一档缴费180元/人/年、二档缴费360元/人/年，年度缴费后不能变更缴费档次。新参保人员需提供二代身份证复印件和户口簿复印件，县外人员还需提供居住

2、证复印件，续保人员可持相关证件直接缴费。在规定时间内缴费人员可连续享受医疗保险待遇，未按规定时间缴费及脱保人员，自缴费之日起90日后方可享受医疗保险待遇。（详询征集股）2.城镇职工医疗保险：用人单位以职工本人上年度工资总额为缴费基数，按单位缴纳7.5%,个人缴纳2%的比例按月缴纳；灵活就业人员以上年度全市全部单位职工平均工资为缴费基数，个人按8%的比例按年一次性缴纳；参保人员未按规定缴费，欠缴职工医保费3个月以上的，停止享受医保待遇，在缴费满1年后才能享受相关医保待遇。（详询社保局征集股电话：）二、待遇类（一）医疗保险待遇及报销标准。城乡居民医保普通门诊缴费档次医院等级起付标准支付比例封顶线一

3、档乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室50兀/年72%120元/年一、二级医院52%二档乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室80%300元/年一、二级医院60%仅限市内二级及以下医疗机构城乡居民医保普通门诊医疗费用的支付范围类别项目药品四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中除有限制条件以外的药品，其中限制条件不包括限儿童、限个人账户诊疗项目血常规、小便常规（含酮体）、大便常规及隐血试验、白带常规、体液常规、肝功、乙肝两对半、肾功、血电解质（不含微量元素）、血糖、血脂、血尿酸、糖化血红蛋白、甲胎蛋白测定、血沉、抗“0”、类风湿因子、细菌培养（含药敏）、尿微量蛋白测定、细胞学或组织学

4、病理检查、普通心电图、普通脑电图、普通X线检查（含透视、摄影）及CR、A超、B超、心血管普通多普勒超声检查（含M型和二维超声）、彩超。吸氧、导尿、灌肠、皮下注射、皮内注射、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、穿刺、活检、切开引流、清创缝合、复位、外固定、浅表皮肤及软组织（含乳腺及淋巴结）肿物切除术、局部（阻滞、浸润及表面）麻醉、换药、针灸。城乡居民医保住院缴费档次医院等级起付标准支付比例封顶线一档乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室100元90%15万元/年一级医院200元75%二级医院、未定级医疗机构500元70%三级800元60%市外省内医疗机构IOOOte45%省外国内（不含港澳台）医疗机构

5、1200TE35%二档乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室100元90%一级医院200元85%二级医院、未定级医疗机构500元83%三级800元75%市外省内医疗机构1000元60%省外国内（不含港澳台）医疗机构1200元50%城镇职工医保住院医院等级起付标准（元）报销比例%在职退休社区卫生服务中心和卫生院1009095一级2008792二级和未定级医院5008590三级8008287转省内10008287转省外12008287个自然年度最高支付限额21.3万元参保人员一个自然年度多次住院的，第二次住院按起付标准的70%执行，第三次及以上的按40%执行。参保人员第一诊断为恶性肿瘤、精神病、慢

6、性肾功能不全透析在市内住院治疗的一个自然年度只支付一次起付标准（按住院最高医院标准执行）。特殊疾病门诊1如何申请特殊疾病门诊参保人员持特殊疾病门诊认定申请表、本人社会保障卡、身份证及相关证明材料到医保经办机构或认定机构刷卡办理特殊疾病门诊；石棉县办理机构：石棉县医保局（市外定点医院）、石棉县人民医院（市内定点医院）。城镇职工特殊疾病门诊病种及待遇病种支付范围起付标准支付比例自然年度最高支付限额（元）二级及以下医疗机构三级医疗机构第一类：1.重症肌无力2.癫痫3.痛风4.支气管哮喘5.肺间质纤维化6.甲状腺功能亢进或减退享受特殊疾病门诊待遇的参保人员，使用符合雅安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门

7、诊乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心50元，一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构80%60%2500第二类：1高血压II级及以上2.糖尿病3.肺心病伴心功能不全4.扩心病伴心功能不全5.脑血管意外后遗症6.慢性阻塞性肺7.帕金森氏病8.硬皮病9.类风湿性关节炎10.干燥综合征80%60%10000第二类：11.精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。12.强直性脊柱炎13.冠心病伴心衰或伴严重心律失常14.风心病伴心衰或伴风湿活跃15.心瓣膜病换瓣术后16.安心脏起搏器术后17.系统性

8、红斑狼疮免疫治疗18.活动性结核病19.肝硬化失代偿期20.慢性活动性肝炎21.肝豆状核变性22.肾病综合症23.慢性肾功能不全24.重症地中海贫血25.骨髓增生异常综合征26.慢性再生障碍性贫血27.血友病支付目录600元。同时患有两种以上特殊疾病，起付标准合并计算，选择不同级别定点医疗机构的，起付标准以最r级别医院起付标准计算80%第二类：1.恶性肿瘤2.慢性肾功能衰竭（血液透析）3.器官移植术后抗排异反应治疗90%120000第四类：湿性年龄相关性黄斑变性付费标准、结算及管理办法由市医保经办机构另行制定。城乡居民特殊疾病门诊待遇病种（同职工医保）支付比例自然年度最高支付限额（元）第一档第

9、二档第一档第二档二级及以下医疗机构三级医疗机构二级及以下医疗机构三级医疗机构第一类70%40%75%50%12002000第二类（ITO号70%40%75%50%600010000病种）第二类（11-27号病种）70%75%第三类70%80%100000第四类付费标准、结算及管理办法由市医保经办机构另行制定。注：城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险特殊疾病门诊的病种分类和起付线标准一致。城乡居民大病医疗保险1什么叫城乡居民大病医疗保险？城乡居民大病医疗保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。2.城乡居民大病

10、医疗保险怎样报销？雅安市城乡居民大病医疗保险统一由太平洋保险公司进行报销；在定点医疗机构住院的符合大病保险报销规定的医疗费用，在出院结算时由医院一次性给予报销；在雅安市外住院无法直接结算的住院费用，可将相关报销材料及附件拿回石棉县医保局审核股进行报销，符合大病保险报销规定的医疗费用由太平洋保险公司定期到石棉县医保局领取相关报销资料进行报销；在报销基本医疗保险后，由于个人原因导致大病保险不能即时报销的，自行将所需材料交太平洋保险公司进行报销。（详询审核股）（二）如何报销基本医疗费用1市内就医人员雅安市范围内就医的参保人员持社会保障卡和身份证在就医完成时直接在医院结算相关费用（必须在就医医院直接结

11、算，拿回医保局是无法结算的）。2 .市外就医人员市外省内就医：参保人员在市外省内定点医院就医（住院或特殊门诊）的可持社会保障卡和身份证在异地就医联网医院直接结算相关费用，无法直接结算的参保人员可将发票、费用清单、出院证、社保定点医院和等级证明原件,病历、身份证、银行卡复印件等和其他材料附件拿回石棉县医疗保险管理局审核股报销。（详询审核股）省外住院：参保人员在省外定点医院就医住院的，首先在石棉县医保局异地就医结算股进行备案，再持社会保障卡和身份证在异地就医联网医院直接结算相关费用，无法直接结算的参保人员可将发票、费用清单、出院证、社保定点医院和等级证明原件，病历、身份证、社保卡（或银行卡）复印件

12、等和其他材料附件拿回石棉县医疗保险管理局审核股报销。（详询审核股）3 .新生儿新生儿出生后90日内生病住院医疗费随母亲报销（在90日内购买了医疗保险的新生儿，在购买之日起产生的医疗费用不再随母亲报销）。家长应在90日内及时为新生儿办理（购买）医疗保险，才能享受医疗保险待遇。4 .生育医疗费用报销职工医疗保险：国家机关、事业单位未纳入生育保险范围的产生的医疗费用，参照生育保险有关规定在公务员医疗补助中支付；灵活就业人员符合计划生育政策的医疗费用,在基本医疗保险基金中参照生育保险规定的标准按50%支付。城乡居民医保参保人员的生育住院医疗费用参照生育保险规定标准，第一档按35%支付、第二档按50%支

13、付。5 .不纳入基本医疗支付的范围应当从工伤保险基金中支付的；应当从生育保险中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的（包括港、澳、台）。按国家、省、市相关规定不予支付的其他情形。三、温馨提示1本宣传资料为我局按医保相关政策和规定撰写，均为老百姓最关心、最基本的内容，以上内容如仍不能为您提供帮助的请直接拨打我局相关股室电话。以上内容最终解释权归石棉县医保局。2 .请您按时间先后顺序及时报销您的就医费用。3 .在市外就医的人员请您尽量在就医医院即时结算您的相关费用（在石棉医保局报销和在市外医院报销的支付标准是一致的）。4 .异地就医直接结算医院查询方式（省外医疗机构）、（省内医疗机构）。5 .为了给您提供更方便的服务我们将为您提供我局所有股室的电话，如果您有任何疑问请您一定拨打我们的电话。办公室（局办公室日常业务及举报）：统计稽核股（数据统计）：审核股（医疗保险报销、医疗费用审核、特殊门诊办理、政策咨询）：异地就医结算股（异地联网医院费用审核、省外转院或急诊备案、）：征集股（长期异地居住备案、参保、缴费、转移接续咨询）：财务股（费用拨付）：医管股（医院药店定点申报及监管、举报、政策咨询）：档案管理室（档案查询及复印）:石棉县医疗保险管理局（宣）2018年3月