绿色产品认证申请书.docx

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1、绿色产品认证申请书申请人名称：制造商名称：生产厂名称：组织类型：口OBMOEMODM口变更申请类型：口初次/再认证口扩大国推认证活动一领域：国推认证活动二领域：HQC绿色认证产品类型：申请日期：年月日北京中化联合认证有限公司申请人名称中英注册地址中邮编英通讯地址邮编法人代表统一社会信用代码I认证负责人职务手机/电话邮箱认证联系人职务手机/电话邮箱制造商名称中英地址中英名称中英地址中英生产厂总人数认证产品相关人数（含：主要管理、技术、检脸、采购、生产、设备、储运等人员）绿色产品控制体系满足绿色属性要求的体系文件（如手册、程序文件等文f可以与其他体系结合）目录清单口已提供口暂未提6绿色体系文件发布

2、时间卜化的规定，可以是单独的，也t原因：申证范围1（注：适用于除绿色建材产品外的其他产品。）单元名称系列/品种组/产品名称（按相关产品规则/细则规定填报）备注申证范围2（注：适用于绿色建材产DPo）单元名称产品名称细则名称或编号拟申请的星级一星级口二星级三星级一星级口二星级三星级一星级二星级三星级近三年产品安全、环保合规情况简述发生的安全事故和/面G较大突发环境事彳牛及处理结论；未发匕也的填写“无违规”认证范围覆盖多场所情况多场所：口无口有：共有多场所个，其中固定场所个，临时场所I个（详情请按附件1填报）。申请方其它要求口人员培训初访口预检查其他要求：建议前往的交通方式及路线：建议检查时间年月

3、日可否安排在休息日口是/口否作息时间/轮班产品抽样拟送原则上送HQC确认的实验室。可通过HQC网站查询分包检验机构名录:检测机构生产厂/申请产品已实施认证类型及相关证据证实性材料（申请人在填写时将下栏中的填写说明删除）是否通过质量管理体系认证是口否口选择“是“，在此处填写证书编号并提交证书复印件。选择“否”，在此处填写体系建立运行的证据名称并提交证据。是否通过环境管理体系认证是口否口是否通过职业健康安全管理体系认证是口否口是否通过能源管理体系认证是口否口申请产品是否属于国家安全生产许可规定产品是口否口选择“是，在此处填写国家安全生产许可有效期并提交国家安全生产许可复印件。申请产品是否属于国家生

4、产许可规定产品是口否口选择“是，在此处填写国家生产许可有效期并提交国家生产许可复印件。申请产品是否属于国家CCC强制性认证产品是口否口选择“是，在此处填写CCC证书编号并提交CeC证书复印件。申请产品是否属于国家产业政策管理产品是口否口选择“是，在此处填写证实性材料名称并提交符合性证据复印件。申请产品是否通过其他产品认证是口否口选择“是“，在此处填写产品证书编号并提交产品证书复印件。初次认证申请需提供的其他资料:申证产品生产场所污染物排放执行标准废气、废水、废渣、粉尘等污染物排放执行标准:1注册证明（如营业执照等）。2.其他法律法规证明文件（适用时）。包括：危化品生产许可证、危化品经营许可证、

5、排污许可证（或建设项目竣工环境保护验收批复）等。当申请人、制造商和生产厂三者不一致时，还应提供委托关系证明（如合同、协议、授权委托书等。内容应包含委托事项、各方职责、OEM/ODM的知识产权关系等。）3.绿色产品认证工厂/质量保证能力体系文件及支持性文件目录（制造商和生产厂不一致时，应根据职责分别提供下列相关内容）1）关于产品质量及有害物质控制、节能降耗、环保治理有关人员能力的规定；2）关于影响清洁生产、关键原材料及供应商的选择、评价和再评价控制的规定；3）关于影响资源属性、品质属性、环境属性、能源属性控制过程识别与控制的规定；4）关于原材料、过程产品、成品检验（含检测资源）控制、能源绩效监测

6、、环境绩效监测规定及要求;5）关于不合格产品的识别、处置控制的规定；产品标识与认证标志使用控制的规定；6）组织机构图；7）管理职能分配表。4 .分包协议（如生产、检测过程有分包时，请提供分包协议）。5 .主要生产设备明细表（附件2）、申请产品主要检测设备情况表（附件3）、申证产品主要原材料、新鲜水消耗数据（附件4）绿色评价指标有要求的产品填写、申证产品年度能源消耗统计表（附件5）绿色评价指标有要求的产品填写、基本要求自评/检查表评价指标要求自评/检查表及相关证实性资料（自评表由HQC市场部提供）、产品中部分有害物质禁限提供证明文件（适用时）。6.国推绿色产品认证需提交的其他材料：关键原材料备案

7、清单（附件6）、产品描述（附件7）、绿色轮胎产品基本信息（附件8）。7 .中化绿色认证需提交的其他材料：主要原材料及供应商名单（附件9）、绿色肥料产品一致性清单（附件10）、细则规定要求的产品检验报告（当提供的检验报告为英文版时，需同时提供中文版，并承诺与英文版一致）。8 .申请范围覆盖生产厂（场所）的清洁生产证明性材料。9 .有关产品认证实施规则/细则规定的其他材料。注：如申请认证单位有多场所时，应按场所提供上述相关材料。本申请单位自愿向HQC申请绿色产品认证，并作如下承诺：1 .申请认证产品符合国家和地方的法律、法规、规章规定；2 .申请认证产品无有意添加的有害物质；3 .申请认证单位环保

8、达标符合相关规定；4 .申请认证单位遵守绿色产品认证相关要求；5 .申请认证单位按规定交纳认证活动的各项费用；6 .申请认证单位获证后接受HQC监督检查；7 .本申请书填写的信息及所提供的材料均真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请单位（盖章）：日期：附件1多场所情况调查表（按企业填写）场所名称地址业务范围法人地位距离员工人数附件2主要生产设备明细表（按企业填写）序号设备名称及型号制造商或生产厂数量备注说明：本表不够时可自行复制填写。附件3申请产品主要检测设备情况表（按企业填写）设备名称型号检测用途数量检定/校准单位说明：本表不够时可自行复制填写。附件4申证产品主要原材料、新鲜水消耗

9、数据（按产品填写）（填表时间段：上一年度的数据）产品名称：项目填写说明上一年度主要原材料使用量（t）当月主要原材料的实际使用量之和。计算公式：实际领用（以原材料出库单为准，包含从其他部门调入的）-领用后未使用量-非生产损耗新鲜水消耗量（t）主要为生产工艺和车间清洁用水（数据来源可以是车间水表数，如果一个生产车间生产多种产品，且车间只有1个水表时，企业可自行拆分以按照产量计算（拆分原则应在备注中明示）产品总产量（t）以上一年度成品入库单（年产量报表）为准单位产品原材料消耗/收率（tt产品）涂料按照GB/T35602附录B.1计算Pi=Mi/MC；肥料按照绿色肥料产品评价方法及要求（HQC-02-

10、J-74）附录B计算；新鲜水用量（tt产品）涂料按照GB/T35602附录B.2计算Vi=VhP肥料按照绿色肥料产品评价方法及要求（HQCT）2-J-74）附录B计算附件5申证产品年度能源消耗统计表(按产品填写)单元名称:产品名称核算边界产量(t)产品综合能源消耗量(kgce)单位产量综合能耗(kgcet)说明：1.按照GB/T2589综合能耗计算通则和相应产品能源消耗限额标准确定核算边界实施计算；当无单位产品能耗限额标准时，按照企业的实际情况确定核算边界；2.产量、能源消耗量为上年度12月数据，若不足12个月按实际月份计算。附件6关键原材料备案清单/附件6-1认证活动一关键原材料备案清单1）

11、绿色涂料（按单元填写）2）申请人名称：生产厂名称：生产厂地址：认证单元名称：原材料类别原材料名称,U型号/规格展幻供应商名称出幻制造商名称93】主要成膜物质（树脂）颜填料（颜料、填料）助剂溶剂其他由注1：原材料名称应描述到原材料的具体名称，如“丙烯酸酯类、“丙烯酸乳液”、“钛白粉”、“聚氨酯增稠剂”等。注2：型号/规格应与原材料名称相对应。注3：列出每种关键原材料的所有制造商/供应商。注4：本表中所列原材料类别申请产品不涉及的扛掉；本表中未涉及的关键原材料按产品实际情况进行补充填写。本单位保证关键原材料满足绿色产品认证规定要求，保证认证产品使用的关键原材料与备案原材料一致。如关键原材料进行变更

12、（增加、替换）时，本单位及时向HQC提出变更申请，未经HQC认可，不得擅自变更使用，以确保经认证的产品始终符合绿色产品认证要求。申请人申请单元产品名称产品规格/型号原材料类别原材料名称侬U规格型号集幻供应商名称3制造商名称出3】主材（塑粉）填料（纤维）稳定剂增塑剂阻燃剂颜（填）料其他也41注1：原材料名称应描述到原材料的具体名称，如“聚氯乙烯”、“植物秸秆粉”、“磷酸酯类增塑剂”等。注2：型号/规格应与原材料名称相对应。注3：列出每种关键原材料的所有制造商/供应商。注4：本表中所列原材料类别申请产品不涉及的扛掉；木表中未涉及的关键原材料按产品实际情况进行补充填写。本单位保证关键原材料满足绿色产

13、品认证规定要求，保证认证产品使用的关键原材料与备案原材料一致。如关键原材料进行变更（增加、替换）时，本单位及时向HQC提出变更申请，未经HQC认可，不得擅自变更使用，以确保经认证的产品始终符合绿色产品认证要求。申请人申请单元生产工厂产品名称产品规格/型号原材料类别原料描述I注”（材质种类、工艺类）供应商名称出2制造商名称国2主材增塑剂阻燃剂稳定剂颜（填）料其他1注用注1：原材料名称应描述到原材料的具体名称，如“聚氯乙烯”、“磷酸酯类增塑剂”“卤系阻燃剂”等。注2：列出每种关键原材料的所有制造商/供应商。注3：本表中所列原材料类别申请产品不涉及的扛掉；本表中未涉及的关键原材料按产品实际情况进行补充填写。本单位保证关键原材料中不出现绿色产品认证要求中规定的违禁物质；保证备案关键原材料与相应申请认证产品保持一致；保证获证产品只配用经HQC确