肾病综合征临床路径及表单.docx

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1、肾病综合征临床路径一、肾病综合征临床路径标准住院流程(-)适用对象。第一诊断为肾病综合征(二)诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行诊断。1 .大量尿蛋白(尿蛋白定量3.5gd)2 .低白蛋白血症(血浆白蛋白V30g1)3 .高度水肿4 .高血脂症(血浆胆固醇、甘油三酯均明显增高)前两项是诊断肾病综合症的必要条件，后两项为次要条件。临床上只要满足上述2项必要条件，肾病综合症的诊断即成立。(三)治疗方案的选择和依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行治疗。1 .病因治疗2

2、 .对症支持治疗(1) 一般治疗休息饮食(2)利尿消肿(3)降压治疗(降压的靶目标应低于130/8OmmHg)(4)糖皮质激素(5)免疫抑制治疗(6)中医治疗3.并发症治疗(1)抗凝和抗血小板粘附治疗（2）降脂治疗（3）其他并发症（感染、急性肾衰、代谢紊乱等）的治疗（四）标准住院日为721天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合肾病综合征2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六）入院后第2-7天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、24小时尿蛋白定量、尿红细胞形态、1小时尿沉渣；（2）肝肾功能、电解质（

3、包括钙、磷、镁、HCO3或C02CP）、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV,梅毒等）、凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA谱、ANCA、抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CPRAS0、RF、ESRiPTH）（3）腹部、胸腹腔超声、胸片、心电图、双肾动静脉彩超、双下肢血管彩超2 .根据患者病情必要时检查：（1）超声心动图、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI（2）肾脏穿刺活检（七）一般治疗1 .休息2 .饮食（八）选择用药1 .利尿消肿：对于浮肿明显，限钠限水后仍不能消肿者选用利尿剂2 .补充白蛋白3 .降压治疗（降压的靶目标应低于13080mmHg）4 .糖皮质激素5 .

4、免疫抑制治疗6 .中医治疗7 .必要时肾脏替代治疗8 .必要时抗感染治疗9 .酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药（九）肾活检1 .麻醉方式：局麻2 .术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常3 .术中用药：麻醉常规用药4 .输血：视术中情况而定5 .病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。（+）术后用药根据临床情况可使用无肾毒的抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（十一）出院标准1 .水肿消退（不必等待恢复到正常），24尿蛋白定量V3g1,血白蛋白有所改善，肾功能

5、好转。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症3 .肾穿刺伤口愈合好（十二）变异及原因分析。1 .有严重身外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。2 .新出现的其他系统合并症，需要住院治疗3 .出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理十三）疗效判定1 .治愈标准多次测定蛋白尿阴性，尿蛋白定量V0.9g24h,血白蛋白正常或接近正常（血白蛋白35g1）肾功能正常，肾脏综合症表现完全消失。2 .好转标准（1）多次测定尿蛋白定量V1g24h,血白蛋白有所改善，肾功能正常或接近正常。（2）多次测定尿蛋白有所减轻，尿蛋白V3g24h,血白蛋白有所改善，肾功能好转。3 .无效标准尿蛋白及血清蛋

6、白水平与治疗比较无大改变，肾病综合症临床表现未消除，肾功能好转。二、肾病综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为肾病综合征患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日10T4天日期住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（肾穿日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡、血栓、破损等） 向患者及家属交待病情 上级医师查房 根据初步的检查结果制订下一步诊疗计划口根据情况调整基础用药 申请必要的相关科室会诊口签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书 住院医师完成术后病程记录（根据情况） 上

7、级医师查房 向患者及家属交待病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级或二级护理 低盐优质蛋白饮食 基本用药及对症治疗临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规口肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、蛋白电泳、CRP、ESR、免疫指标、感染性疾病筛查口24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相口B超、心电图、胸片 其他必要检查长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级或二级护理 患者既往基础用药 记24小时尿量口药物治疗，酌情使用降压、利尿药 测体重临时医嘱， 必要时检查：ANCA、H1A-27、抗GBM抗体、尿NAG、超声心动图、双肾血管彩超、甲状腺功能、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志

8、物等 其他特殊医嘱长期医嘱： 肾穿术后护理常规（根据情况） 一级或二级护理 患者基础用药根据并发症的诊断给予相应的治疗临时医嘱：口必要时复查血常规、凝血四项、电解质、肾功能，肝功能，尿蛋白定量口开具肾穿刺医嘱（完善检查后） 肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药 其他特殊医嘱要理作主料工口介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教观察患者病情变化心理与生活护理情异录病变记口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名表2：主要诊疗工作 观察患者术后尿情况，有无腰痛 住院医师完成病历书写 注意观察血压、酸碱电解质平衡等继续对症支持治疗 必要时使用其他药物等口肾外合并

9、症、并发症的治疗（根据情况）口动态观察24h尿蛋白定量，24h尿量，水肿消退程度口住院医师完成病历书写、出院记录、病案首页、出院证明书等上级医师查房，了解病情明确是否出院向患者交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱：口根据病情调整长期用药肾活检后根据情况使用止血药及抗菌药物临时医嘱:口复查入院时阳性检查项目和血压、肾功能、24小时尿蛋白定量等专科重要检查项目出院医嘱：口出院带药门诊随访主要护理工作肾穿刺手术后护理口指导患者办理出院手续情异录病变记1. Z1无口有，原因：2.1. 无口有，原因：2.护士签名医师签名肾病综合征患者版临床路径告知单住院天数住院第1天住院第2-7天住院第38天医生的工作1

10、 .询问病史及体格检查2 .完成病历书写3 .开出各项化验单1 .上级医师查房2 .根据初步的检查结果制订下一步诊疗计划3 .根据情况调整基础用药4 .申请必要的相关科室会诊5 .向患者及家属交待病情6 .签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书1 .完成慢性肾炎综合征及其合并症（高血压等）的诊断2 .完成进行肾穿刺活检的术前评估3 .签署肾活检的知情同意书护士的工作1、迎接新病人、入院教育和安全指导2、介绍责任护士、护士长、床位医生、病房环境、设施3、指导患者做有关检查1、相关疾病的健康教育2、抽血3、指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的和注意事项4、根据医嘱执行各项治疗1、观察病

11、情变化2、心理与生活护理3、如行肾穿刺活检者予术前健康教育、训练床上使用便器及俯卧位吸气4、执行治疗检查5、书写护理记录患者及家属的工作配合相关检查和治疗配合相关检查和治疗配合相关检查和治疗住院第4一10天住院第11-14天医生的工作1 .完成肾穿刺和病理诊断2 .完成必要的其他专科会诊3 .评估一般情况、肾病综合征并发症或合并症、肾功能、治疗副作用等4 .上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，提出系统的治疗方案5 .明确出院时间1 .完成出院记录、出院证明书、出院病历等2 .向患者交代出院后的注意事项护士的工作1、观察病情变化2、肾穿刺术后护理3、执行各项治疗及检查4、肾穿刺术后健康教育和康复指导5、心理与生活护理1、发放出院名片，交代出院后的注意事项2、协助患者办理出院手续3、满意度调查患者及家属的工作配合肾穿后护理及其他检查和治疗办理出院手续结束。