荆州市药品零售企业互联网药学服务备案表.docx

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荆州市药品零售企业互联网药学服务备案表企业名称经营地址经营方式连锁门店口单体门店口批零门店口经营范围许可证编号许可证有效期企业法人职称联系手机企业负责人职称联系手机质量负责人职称联系手机互联网药学服务单位意见盖章年月日监管部门意见盖章年月日备注本表一式4份，监管部门、二级零售企业各1份，另上报荆州市局备案1份。