蛋白同化制剂肽类激素批发指定经营申请表.docx

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蛋白同化制剂、肽类激素（批发）指定经营申请表申请单位注册地址仓库地址许可证号GSP证书号法人代表人质量负责人专职管理人员联系人联系电话仓库储存申请项目面积蛋白同化制剂、肽类激素是否专库、专柜加锁存放储存申请项目详细地址申请项目本单位对提交的材料实质内容真实性负责，申请蛋白同化制剂、肽类激素指定年月日（申请单位盖章）区（市）县药监局现场检查意见（盖章）年月日市食品药品监督管理局审批意见（盖章）年月日备注注：此表一式三份，申请单位，市、区（市）县局各存一份。