06岁儿童心理行为发育复筛转诊单.docx

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1、0-6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第一或 县级妇幼保健机构留存）编 号口口口口口口口口口口口口口口口口口儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日身份证号口口口口口口口口口口口口口口口口口口家长姓名 联系电话转诊原因1病史询问口未见明显异常口存在疑似孤独症症状，具体为：2 发育量评估（儿心量一口） 口未见明显异常 口可疑（评估得分70-79分） 口发育偏离口发育障碍3孤独症量筛查3.1 MYHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性 口未见明显异常 口存在孤独症风险3.2 ABC结果 分未见明显异常 存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受诊断。医疗机构 医生签字 填写

2、日期 年 月 00-6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第二联 由家长携带至诊断机构留存）备注：就诊时须携带本转诊单和0-6岁儿童心理行为发育复筛记录编 号口口口口口口口口口口口口口口口口口儿童姓名 性别 出生日期 年 月身份证号口口口口口口口口口口口口口口口口口口家长姓名 联系电话转诊原因1病史询问口未见明显异常 存在疑似孤独症症状，具体为：2 发育量评估（儿心量-II）口未见明显异常口可疑（评估得分70-79分）口发育偏离口发育障碍3孤独症量筛查3. 1 M-CHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性 口未见明显异常 存在孤独症风险3.2 ABC结果 分未见明显异常 存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况,建议转诊到 医疗机构进一步接受诊断。医疗机构 医生签字 填写日期 年 月 日30