06岁儿童心理行为发育初筛记录表.docx

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1、0-6岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期（3岁）编号口口口口口口口口口口口口口口口口口儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日项目18月龄24月龄30月龄36月龄心理行为发育初筛预警征 象筛查 。未见异常 1不会有意识叫“爸 爸”或“妈妈” 2不会按要求指 人或物 3与人无目光交流 4不勃蜿 。未见异常 1彳俟说3个物品的名 称 2不会按吩咐做简单 事情 3不会用勺吃饭 4不会扶栏上楼梯 /台阶 0未见异常 1佬说2-3个钟施 语 2兴趣单一、刻板 3不会示意大小便 4不会跑 0未见异常 1不会说自己的名字 2不会玩“拿棍当马 骑”等假想游戏 3不会模仿画圆 4不会双脚跳功社往询 言和交力 语能会

2、能问 1未见异常 2语言功能障碍 或倒退 3社会交往能力 障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍 或倒退 3社会交往能力 障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍 或倒退 3社会交往能力 障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒 退 3社会交往能力障碍 戢倒退初筛结果 1未见异常 2解 1未见异常 2解 1未见异常 1未见异常 2解转诊建议 1无 2有,上趋接诊医疗机 构名称 1无 2有,上转接诊医疗机 构名称 1无 2有,上转接诊医疗机 构名称 1无 2有，上转接诊医疗 机构名称检查日期年月日年月日年一月一日年月Fl医生签名医疗机构 名称注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社会交往能力询问”、“初筛结果”以 及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打“ 。检查日期介于两个月龄段之间的按 最近的小月龄内容进行测查和记录。