2023 ACG临床指南：胆管狭窄的诊断和管理全文.docx

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1、2023 ACG临床指南：胆管狭窄的诊断和管理（全文）胆管狭窄是肝脏胆管引流系统的异常狭窄，可导致临床和生理相关的胆汁 流动阻塞。最常见的病因是恶性W瘤。胆管狭窄患者的管理目标是确认或 排除恶性肿瘤（诊断）和重建胆道（引流 2023年，美国胃肠病学会 （American College of Gastroenterology , ACG ）发布了胆管狭窄的诊 断和管理临床指南，主要针对胆管狭窄的诊断和管理提供指导建议。流行病学和病因学关键概念1 .除外在某些病因明确的情况下（如术后狭窄、Mirizzi综合征或假性囊 肿压迫胆管等），成人胆管狭窄更可能是恶性而非良性。诊断肝外胆管狭窄推荐意见2

2、.对于明显或疑似胰腺肿块所致肝外胆管狭窄患者，推荐行超声内镜（endoscopic ultrasound zEUS后I导下细针取样（抽吸或活检;FNA/B ） 评估恶性肿瘤优于经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography , ERCP ）（强推荐，证据质量中等 关键概念3 .对于明显或疑似胰腺肿块所致肝外胆管狭窄的无症状或症状轻微患者, 建议同期操作中EUS联合ERCP优于单纯ERCP以同时进行诊断和引流。推荐意见4 .对于明显或疑似胰腺肿块所致肝外胆管狭窄患者，建议采用EUS-FNB 或 EUS-FNA 联合快速现场评估

3、（rapid on-site evaluation , ROSE ）进 行组织采集优于无ROSE的FNA （条件性推荐，证据质量极低I肝门周围狭窄关键概念5 .对于疑似胆管癌所致恶性肝门周围狭窄患者，应避免对原发病灶（肝门 周围狭窄或肿块）行EUS-FNA/B及经皮穿刺活检。应支持在胆管内进行 取样。EUS-FNA/B （或经皮穿刺活检）仅适用于相关淋巴结病变取样。推荐意见3 .对于疑似恶性肝门周围狭窄患者,推荐在基于ERCP进行胆管狭窄评估 时，采用多种方式取样优于单纯进行细胞刷检(强推荐，证据质量低不确定性胆管狭窄关键概念4 .如果ERCP采用多种方式在胆管内取样后，胆管狭窄的病因仍不确定

4、, 且存在其他的诊断方法，可根据临床情况、狭窄特征和资源可用性选择性 使用。引流肝外胆管狭窄，良性推荐意见5 .对于良性疾病所致肝外狭窄患者，推荐置入全覆膜自膨式金属支架 (fully covered self-expanding metallic stent, fcSEMS )优于平行放置多根塑料支架(multiple plastic stents , MPSs )z以减少长期治疗所需的操作次数（条件性推荐，证据质量低关键概念6 .对于良性疾病所致肝外胆管狭窄，当使用MPSs时应治疗12个月，当 使用fcSEMS时应治疗至少6个月，尽管部分证据表明fcSEMS治疗12 个月更有利。当fcSE

5、MS目标留置时间为12个月时,应考虑在6个月时 更换支架以降低置入风险。关键概念7 .对于良性胆管狭窄和原位胆囊患者,如果金属支架无法避开胆囊管开口 （可能增加急性胆囊炎风险），内镜医生应考虑使用MPSs而非fcSEMSs 进行治疗。肝外胆管狭窄，恶性推荐意见5 .对于可切除胰腺癌或胆管癌所致用卜狭窄患者,不建议常规进行术前胆 管引流（条件性推荐，证据质量低对于特定的患者，包括急性胆管炎、 严重瘙痒、血清胆红素水平极高的患者，以及正在接受新辅助治疗或预计 再次推迟手术的患者，术前胆管引流是必要的。推荐意见6 .对于不可切除或临界可切除的恶性肝外胆管狭窄患者,推荐置入SEMS 优于塑料支架(pl

6、astic stent, PS )(强推荐,证据质量中等关键概念7 .在胆管狭窄处置入裸SEMS ( uncovered SEMS , uSEMS )之前，应 确认恶性M瘤的诊断。关键概念8 .对于可能需行胰十二指肠切除术并置入uSEMS的恶性肝外胆管狭窄患 者，建议将支架近端放置在胆管汇流处下方至少1.5 cm处。推荐意见7.对于不可切除或临界可切除的恶性肝外胆管狭窄患者，是置入uSEMS 还是fcSEMS,目前证据不足以提出推荐或反对意见。肝门周围狭窄，良性和恶性关键概念9.对于恶性肝门周围狭窄所致梗阻性黄疸患者，如果没有其他症状，并且 患者已经拒绝或不适合接受额外的治疗，姑息性引流不是强

7、制性的，应根 据具体情况决定。推荐意见8.对于疑似恶，的中瘤所致肝门周围狭窄患者,是采用ERCP还是经皮肝穿 刺胆道弓I流术(percutaneous transhepatic biliary drainage z PTBD ), 目前证据不足以提出推荐或反对意见。关键概念10 .当采用ERCP诊断和治疗肝门周围狭窄时,应由在高级胆道镜使用方 面接受过充分训练和/或具有丰富经验的内镜医师操作。对于肝门周围狭窄 患者，高质量的ERCP包括术前回顾可获得的断层影像，术中谨慎使用造 影剂注射和X光透视，以及在担心造影剂从显影的胆管排出缓慢或不完全 时予以抗生素。关键概念11 .对于肝门周围狭窄患者，

8、肝胆管引流采用扇形方式进行，而非单侧或 双侧引流。引流目标是排出 50%的非萎缩性肝脏，每个扇区约占肝脏体 积的三分之一。推荐意见9.对于恶性肝门周围狭窄患者,是置入PS还是USEMS ,目前证据不足 以提出推荐或反对意见。关键概念12 .如果选择SEMS用于恶性肝门周围狭窄的引流，应首先确认置入PS 是有效的引流策略(建议首先置入PS确认支架位置可获得充分的引流肝外和肝门周围狭窄推荐意见13 .对于胆管癌所致恶性肝门周围狭窄且不适合切除或移植的患者,建议 使用辅助性胆道内消融光动力治疗(photodynamic therapy , PDT )或 射频消融治疗(radiofrequency a

9、blation , RFA )联合PS置入优于单纯 PS置入(条件性推荐，证据质量低推荐意见14 .对于有ERCP指征但不成功或没有技术条件的胆管狭窄患者，基于较 少的不良事件,建议行EUS引导下胆管通路/引流优于PTBD ,由在介入 性EUS操作中具有丰富经验的内镜医生操但条件性推荐,证据质量极低I参考文献:Elmunzer BJz Maranki JL, Gomez V, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Biliary Strictures. Am J Gastroenterol. 2023 Mar 1;118(3):405-426. doi: 10.14309ajg.0000000000002190.