2023年3月供应室护理质量分析报告.docx

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1、消毒供应室工作质量的持续改进（3月）医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善，持续改进的过 程。医院应当建立医疗质量管理体系，要建立健全医疗管理组织，严格执行规章 制度，技术操作规范、常规、标准。加强基础质量、环境质量和终末质量管理， 建立和完善可追溯制度，监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者 提供优质、安全医疗服务，提高医院的核心竞争力以下是科室每月护理质控内容：1. 1化学消毒法（回收处理班）1.1.1 考核标准 根据物品的特性正确选用化学消毒剂，以达到杀死病源微生物, 减低细菌及病毒之毒性，并抑制其传播和蔓延，从而控制感染的目的。1.1.2 考核内容（1）防护

2、性装备：橡胶手套、护目镜、防水围裙；（2）正确使 用适当的消毒剂；（3）检测消毒液的有效浓度并记录；（4）物品先清洗后消毒或 物品先消毒后清洗再消毒再清洗；（5）张开物品关节及中空导管注入消毒溶液；（6）处理物品后消毒洗手（六步洗手法）；（7）认识化学消毒剂的危害性。1.2接收、处理污染物品（回收处理班）1.2.1 考核标准 接收污染物品时执行普遍性预防措施，清楚记录回收污染物品 的数量。去污是处理病人使用过的具有污染、但需重复性使用的物品。为执行有 效的控制感染，确保该区工作人员的安全，必须遵守普遍性预防措施进行去污工 作，确保经处理后物品、工作人员能安全地接触物品，以进行装配及包装。1.2

3、.2 考核内容（1）环境准备、整齐、清洁；（2）防护准备：橡胶手套、胶鞋、 护目镜、防水围裙；（3）尖锐物品的处理：单独容器盛装；（4）接收物品后的物 品处理：去污处理；（5）器械处理后的清洁度：无污、无锈；（6）接收物品后的 环境处理：消毒擦拭；（7）处理物品后洗手。防护性芸备清洗班图不符正确使用适 当的消毒剂检测消毒液 的有效浓度 并记录六步洗手法外来器械物品清点数里-外来器械物 品清洗着骨 渣外来器械交按本填写信息不全根据以上表格可知：本月主要清洗问题在外来器械的清洗，登记记录，以及器械保养上。流程未清点核对、流程植入物信息漏登灭菌流程交接单不规范未清洗人员包超承包较流程必W不配合 备用

4、包不合格米械登涂改 .花任心不强 收洗人员灭菌人发现问题未及 时处理医院不重视、次备科 监督力度不到位与多部门沟通 协作不到位其他院想科制度护士培训不到位外来器械人G/护士自觉性差一未履行岗位职责奖多力度不够来械理题外器管问整改：1 .科室与器械商代表者交接时，登记外来器械信息登记本，与外科医生交接时， 及时登记。2 .外来器械清洗时，进行双人查数，清点，确保外来器械数量完整，保障手术的 正常进行。3 .组织科室人员学习外来器械相关知识，学习内容以厂家提供的说明书为本，及 时与厂家老师沟通。4 .面对外来器械生锈，质检不合格的情况，及时反馈器械商。5 .告知临床外科医生，外来器械的灭菌有严格的

5、规范要求，根据国标要求需在使 用前一天的15时前，将器械送至我科。下月护理质控重点：1 .院感手卫生2 .手卫生的依从性1.3物品的包装（包装班）1.3.1 考核标准 物品经装配后，包装材料应能保持阻隔细菌与气体渗透的功能, 容许蒸汽渗入以进行充分的灭菌，包裹容易开启，保持包裹的完整与严密，不会 污染内容物。便于无菌物品传送。1.3.2 考核内容（1）环境准备：清洁干净；（2）洗手戴口罩、帽子；（3）物品 准备：敷料、器械；（4）选择包装材料；（5）包装物料完整性；（6）包装布类的 清洁；（7）包装方法：采用单元包装；（8）名称标签醒目：操作者工号、灭菌日 期及有效期；（9）处理用后物品。包装

6、班综合上图可知：本月主要是以下3个问题：1 .包装敷料因多次使用出现破洞现象。2 .科室无纺布库存不足，导致特殊包不得不使用棉布包装。3 .因手术室的棉布使用次数50次，导致科室包装材料紧缺。整改：1 .与手术室护士长沟通，采购新的棉布2 .将下月所需物品按计划申请，将无纺布纳入申请计划中。3 .经手术室护士长同意后，按阶段更新淘汰部分包布。下月工作重点：1 .继续关注包装区器械有无锈迹，器械保养工作，在包装时器械质检，及时更换报损，保证 三甲复审工作顺利开展。2 .将工作前的着装准备纳入质控，要求包装区工作人员佩戴好，帽子口罩，做好工作之中的 自我防护，院感员本月将院感质控工作于其挂钩。3

7、.三甲复审工作仍需要继续，科室的各项工作有条不紊的继续，器械更换，包布更新，科室 各项数据维护，应急演练、安全生产的演练，工作总结收归。待灭菌物品在消毒架上的安放与装载（灭菌班）1.4.1 考核标准待消毒灭菌物品按要求安置于消毒架上，避免超载（预真空 90%,脉动预真空95%）,要维持适当空间及保持疏松的状态，蒸汽完全渗透，并 能够充分循环且顺利排气，以排除空气，达到灭菌效果，不出现湿包。1.4.2 考核内容（1）物品放置疏松，各灭菌包相隔最少2. 5cm； （2）灭菌包不 能碰到灭菌炉壁（门）；（3）上层灭菌包与炉顶距离最少7. 5cm； （4）混合摆放 各类物品时，布类包、敷料包、管道类放

8、上层；（5）器械类、器皿类放下层；（6） 盆类、瓶子必须倾斜、侧立或倒立稍微前倾；（7）布类物品竖直放置；（8）纸、 塑料灭菌袋用不锈钢篮盛载；（9）纸、塑料袋侧立放置；（10）塑料面与塑料面之 间互不接触；（11）手术器械包平放于灭菌器的下层；（12） 一般性器械套直立；（13）管道类侧立放置。1.5消毒灭菌（灭菌班）1.5.1 考核标准供应无菌物品与器械在有效期内保持无菌状态，确保医疗工作 安全，避免院内感染，对直接或间接接触病人的器械均经过有效的灭菌处理。1.5.2 考核内容（1）着装整洁，洗手，戴工作帽，并戴清洁手套。灭菌过程不 离岗；（2）熟悉灭菌器性能与正确操作方法；（3）灭菌前，

9、要做安全检查：仪表、 管道、蒸汽及水压；（4）选择灭菌方式时，物品装载与排列符合要求；（5）待灭 菌物品车专用，有净物车标识；（6）每天第一锅做B-D试验；（7）灭菌完毕后， 记录灭菌器的使用情况，清洁保养。1. 6无菌物品贮存与发放（发放班）1.1.1 考核标准保持无菌物品在有效期内呈无菌状态，避免污染，无菌物品先 期先用，保证无菌物品储存室空气洁净。1.1.2 考核内容（1）灭菌后物品冷却放于架上/橱内，避免直接用手接触；（2） 无菌物品进入无菌室储存并由发放人员搁置与发放；（3）无菌物品分类存放，侧 孔关闭，布类、纸类、包装物品防潮；（4）物品排列与发放按左进右出顺序进行， 先期先用，保

10、证无菌供应；（5）查对每个包是否有名称标识，3M胶带变色情况、灭菌日期，操作者编号；（6）查对外包装完整、清洁、干燥，有无潮湿等。（7） 每周清洁无菌物品，记录、整理过期物品。过期的治疗包应重新处理再灭菌；（8） 保持储存室内卫生清洁。根据上述图表可知：问题：1 .无菌物品存放间有灰尘2 .物品出锅冷却时间较短整改：1 .告知清洁员需要每日打扫无菌物品存放间的打扫位置2 .灭菌员必须按工作流程完成工作，禁止随意更改或不遵守工作流程下月工作重点：三甲复审工作在即，要求科室人员工作必须按规范要求，科室工作流程做到同质化。1.7医德医风1.7. 1考核标准物品充足，供应及时，服务热情，临床满意（即：安全，守时, 如数，服务）。1.7.2考核内容（1）仪表端庄，衣帽整洁，不留长指甲，不戴首饰上班，佩带 胸牌及星级牌；（2）服务热情，态度和蔼，物品充足，兑换及时；（3）遵纪守法, 坚守岗位，执行消毒技术规范，落实各项规章制度。根据医院医德办数据（3月）满意率为96. 6%科室持续保持与临床科室沟通交流，定时将精密器械保护措施落实到位，积极配 合手术室完成各项日间手术，将优质护理工作落实在工作的各个方面细节上，在 科主任护士长的带领下积极完成满意度工作。