2023年ADA标准糖尿病的血脂管理完整版.docx

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1、2023年ADA标准糖尿病的血脂管理（完整版）生活方式干预推荐10.14 以减肥为重点的生活方式改变（如有指征）；应用地中海式或DASH （饮食方法终止高血压）饮食模式；减少饱和脂肪和反式脂肪；增加膳食 n-3脂肪酸、粘性纤维和植物笛烷醇/苗醇的摄入；并且应当建议增加身体 活动以改善脂质分布并降低糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病 的风险。A10.15 对于甘油三酯水平升高（ 150 mg/dL或1.7 mmolL）和/或低 HDL 胆固醇（男性 40 mg/dL 或 1.0 mmol/L ,女性 50 mg/dL 或 1.3 mmolL）的患者，加强生活方式治疗并优化血糖控制。C持续治疗

2、和监测脂质谱推荐10.16 在未接受他汀类药物或其他降脂治疗的成人中，合理的做法是在糖 尿病诊断时、初始医学评估时以及此后每5年（如果未满40岁）或在需要时 更频繁地获取血脂谱。E10.17 在他汀类药物或其他降脂治疗开始时、开始或改变剂量后4-12周 以及之后每年获取一次血脂谱，因为这可能有助于监测治疗反应并了解服 药情况。E他汀类药物治疗一级预防推荐10.18 对于年龄在40-75岁之间且无动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿 病患者，除生活方式治疗外，还应使用中等强度的他汀类药物治疗。A10.19 对于年龄在20-39岁之间且有其他动脉粥样硬化性心血管疾病风 险因素的糖尿病患者，除生活方式治疗

3、外，起始他汀类药物治疗可能是合 理的。C10.20 对于心血管风险较高的40-75岁糖尿病患者,包括具有一种或多种 动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素的患者，建议使用高强度他汀类药物 治疗,以将低密度脂蛋白胆固醇降低 50%的基线,并将低密度脂蛋白胆 固醇目标设定为 70 mgdLo B10.21 对于心血管风险较高的40-75岁糖尿病患者,特别是具有多种动脉 粥样硬化性心血管疾病风险因素且LDL胆固醇70 mg/dL的患者，在最 大耐受他汀类药物治疗中加入依折麦布或PCSK9抑制剂可能是合理的。C10.22 对于年龄 75岁且已经接受他汀类药物治疗的成人糖尿病患者， 继续他汀类药物治疗是合理的

4、。B10.23 在 75岁的成人糖尿病患者中，在讨论潜在的获益和风险后,起始中等强度的他汀类药物治疗可能是合理的。C10.24 妊娠期间禁用他汀类药物治疗。B二级预防推荐10.25 各年龄段糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者，生活方式治 疗基础上应增加高强度他汀类药物治疗。A10.26 对于糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病患者，建议采用高强度他 汀类药物治疗，使低密度脂蛋白胆固醇自基线降低50% ,低密度脂蛋白 胆固醇目标 55 mgdLo如果在最大耐受他汀类药物治疗中未能实现这 一目标，则建议在该人群中联合依折麦布或PCSK9抑制剂（已证明具有获 益的药物）。B10.27 对于不耐受预期

5、强度的个体，应使用最大耐受他汀类药物剂量。E其他脂蛋白组分或靶点的治疗推荐10.28 对于空腹甘油三酯水平 500 mg/d L的个体，评估高甘油三酯血症 的继发原因，并考虑药物治疗以降低胰腺炎的风险。C10.29 在中度高甘油三酯血症（空腹或非空腹甘油三酯175-499mgdL） 的成人中，临床医生应解决并治疗生活方式因素（肥胖和代谢综合征）、继 发因素（糖尿病、慢性肝脏或肾脏疾病和/或肾病综合征、甲状腺功能减退） 和升高甘油三酯的药物。C10.30 在使用他汀类药物的动脉粥样硬化性心血管疾病或其他心血管风 险因素患者中，低密度脂蛋白胆固醇得到控制，但甘油三酯升高 （135-499mgdL）

6、,可考虑加入二十碳五烯酸乙酯（ic。SaPemethyl）以 降低心血管风险。A其他联合治疗推荐10.31 尚未显示他汀类药物加贝特类药物联合治疗可改善动脉粥样硬化 性心血管疾病结局，因此通常不建议使用。A10.32 没有证据表明他汀类药物加烟酸联合治疗比他汀类药物单独治疗 提供额外的心血管益处，而可能增加卒中风险并产生额外的副作用，因此 通常不建议使用。A生活方式干预推荐10.33 以减肥为重点的生活方式改变（如有指征）；应用地中海式或DASH （饮食方法终止高血压）饮食模式；减少饱和脂肪和反式脂肪；增加膳食 n-3脂肪酸、粘性纤维和植物笛烷醇/苗醇的摄入；并且应当建议增加身体 活动以改善脂

7、质分布并降低糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病 的风险。A10.34 对于甘油三酯水平升高（ 150 mg/dL或1.7 mmolL）和/或低 HDL 胆固醇（男性 40 mg/dL 或 1.0 mmol/L z 女性 50 mg/dL 或 1.3 mmolL）的患者，加强生活方式治疗并优化血糖控制。C生活方式干预，包括超重或肥胖人群的减重（如适用），增加体力活动，以 及药物营养治疗，使部分患者降低ASCVD危险因素。营养干预应根据每 位患者的年龄、糖尿病类型、药物治疗、血脂水平和医疗条件进行定制。 建议应侧重于地中海式饮食或DASH （停止高血压的饮食方法）饮食模式 的应用,减少饱和脂肪

8、和反式脂肪的摄入，增加植物笛烷醇/苗醇、n-3脂 肪酸和粘性纤维（如燕麦、豆类和柑橘中的）的摄入。血糖控制也可有益地 改善血脂水平，特别是在甘油三酯非常高且血糖控制不佳的患者中。参见 第5部分促进积极的健康行为和福祉以改善健康结局获取额外的营养信 息。持续治疗和监测脂质谱推荐10.35 在未接受他汀类药物或其他降脂治疗的成人中，合理的做法是在糖尿病诊断时、初始医学评估时以及此后每5年（如果未满40岁）或在需要时更频繁地获取血脂谱。E10.36 在他汀类药物或其他降脂治疗开始时、开始或改变剂量后4-12周 以及之后每年获取一次血脂谱，因为这可能有助于监测治疗反应并了解服 药情况。E对于成年糖尿病

9、患者，合理的做法是在诊断时、初始医学评估时以及此后 至少每5年对40岁以下患者进行一次血脂分析（总胆固醇、低密度脂蛋白 胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯）。对于病程较长的年轻患者（如 青年发病的1型糖尿病患者），更频繁的血脂检测可能是合理的。还应在开 始他汀类药物治疗前立即进行血脂检测。一旦患者正在使用他汀类药物， 应在开始他汀类药物治疗后4-12周、在剂量发生任何变化后以及在个体 基础上评估LDL胆固醇水平（例如，监测药物依从性和疗效）。如果尽管坚 持用药，低密度脂蛋白胆固醇水平仍无反应，则建议进行临床判断，以确 定是否需要进行血脂检测以及检测的时间。在个体患者中，对他汀类药物 引起的高

10、可变性低密度脂蛋白胆固醇降低反应了解甚少。副作用发生时临 床医生应该尝试寻找可以耐受的剂量或他汀类替换药物。有证据表明，即 使是极低的、低于每日剂量的他汀类药物也有益处。他汀类药物治疗一级预防推荐10.37 对于年龄在40-75岁之间且无动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者，除生活方式治疗外，还应使用中等强度的他汀类药物治疗。A10.38 对于年龄在20-39岁之间且有其他动脉粥样硬化性心血管疾病风 险因素的糖尿病患者，除生活方式治疗外，起始他汀类药物治疗可能是合 理的。C10.39 对于心血管风险较高的40-75岁糖尿病患者,包括具有一种或多种 动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素的患者，建议使

11、用高强度他汀类药物 治疗,以将低密度脂蛋白胆固醇降低 50%的基线,并将低密度脂蛋白胆 固醇目标设定为 70 mgdLo B10.40 对于心血管风险较高的40-75岁糖尿病患者,特别是具有多种动脉 粥样硬化性心血管疾病风险因素且LDL胆固醇70 mg/dL的患者，在最 大耐受他汀类药物治疗中加入依折麦布或PCSK9抑制剂可能是合理的。C10.41 对于年龄 75岁且已经接受他汀类药物治疗的成人糖尿病患者， 继续他汀类药物治疗是合理的。B10.42 在 75岁的成人糖尿病患者中，在讨论潜在的获益和风险后，起 始中等强度的他汀类药物治疗可能是合理的。C10.43 妊娠期间禁用他汀类药物治疗。B二

12、级预防推荐10.44 各年龄段糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者，生活方式治 疗基础上应增加高强度他汀类药物治疗。A10.45 对于糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病患者，建议采用高强度他 汀类药物治疗,使低密度脂蛋白胆固醇自基线降低50% ,低密度脂蛋白 胆固醇目标 55 mgdLo如果在最大耐受他汀类药物治疗中未能实现这 一目标，则建议在该人群中联合依折麦布或PCSK9抑制剂（已证明具有获 益的药物）。B10.46 对于不耐受预期强度的个体，应使用最大耐受他汀类药物剂量。E根据风险启动他汀类药物治疗2型糖尿病患者的脂质异常患病率增加，这增加其ASCVD的高风险。多 项临床试验已证明他汀类

13、药物治疗对伴和不伴CHD的受试者的ASCVD 结局有有益影响。较大试验中糖尿病患者的亚组分析和糖尿病患者的试验 显示，在糖尿病患者中,ASCVD事件和CHD死亡的一级和二级预防效果 显著。荟萃分析（包括来自14项他汀类药物治疗随机试验平均随访4.3年 18 z OOO多名糖尿病患者的数据）显示，LDL胆固醇每降低1 mmol/L （39 mgdL）,全因死亡率按比例降低9% ,血管死亡率降低13% o在这项大 型荟萃分析中，心血管获益不依赖于基线LDL胆固醇水平,与LDL胆固 醇降低呈线性相关，且没有低限阈值（即随着降低均能观察到获益 因此，他汀类药物是降低低密度脂蛋白胆固醇和心脏保护的首选药

14、物。表 1显示临床实践中推荐使用的两种他汀类药物给药强度：高强度他汀类药 物治疗将使LDL胆固醇降低约50% ,中等强度他汀类药物治疗将使LDL 胆固醇降低30-49%。糖尿病患者通常不建议接受低剂量他汀类药物治疗, 但有时这是患者能够耐受的唯一他汀类药物剂量。对于不耐受预期他汀类 药物强度的患者，应使用最大耐受他汀类药物剂量。与非糖尿病患者一样，在基线ASCVD风险高（已知ASCVD和/或低密度 脂蛋白胆固醇水平极高）的患者中，ASCVD结局（CHD死亡和非致命性 MI）的绝对下降幅度最大，但在ASCVD风险中等甚至较低的糖尿病患者 中，他汀类药物治疗总体获益也令人信服。降脂治疗的相对益处在

15、所测试 的大多数亚组中是一致的，包括年龄和其他风险因素不同的分组。一级预防（无ASCVD者）对于一级预防，建议年龄40岁的患者接受中等剂量的他汀类药物治疗, 但在考虑其他ASCVD风险因素时应考虑高强度治疗。40-75岁的糖尿病 患者证据确凿，他汀类药物试验充分代表了这一年龄组，显示其有获益。 如上所述，由于糖尿病患者的心血管风险增加，存在多种其他冠状动脉风 险因素的患者同时风险也增加，风险可与ASCVD患者相当。因此，目前 的指南建议，对于心血管风险较高的糖尿病患者，特别是具有一种或多种 ASCVD风险因素的患者，应处方高强度他汀类药物治疗，以将LDL胆固 醇自基线降低50% ,并将LDL胆

16、固醇目标设定为 70 mgdLo由于在 临床实践中，通常很难在起始他汀类药物治疗前确定基线LDL胆固醇水平, 因此在这些个体中，建议将重点放在 70 mg/dL的LDL胆固醇目标水平 上，而不是LDL胆固醇的减少百分比上。在这些个体中，如果需要，则将 LDL胆固醇水平降低50%并达到推荐的LDL胆固醇目标值 70 mgdLo 年龄 75岁的患者证据较少；相对较少的老年糖尿病患者被纳入一级预 防试验。然而，在包括老年受试者的试验中，降脂治疗的相对获益并未发 现年龄异质性，而且因为年龄越大风险越大，绝对受益实际上就越大。对 于75岁的糖尿病患者，建议使用中等强度的他汀类药物治疗。然而，应 在该人群中常规评估风险-获益特征，并根据需要进行剂量向下调整。参阅