工伤认定申请表.docx

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1、工伤认定申请表申请人：受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期：年 月日职工姓名性别出生日期年 月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项:申请人签字:用人单位意见:年 月日社会保险行年 月日经办人签字（公章）经办人签字：年 月日负责人签字:（公章）年 月曰政部n审查资料和受理意见备注:填表说明:1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害

2、的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（-）职工死亡的，提交死亡证明

3、;（二）在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的,提交

4、革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。说明：劳动者或其近亲属申请工伤认定的，单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。职工姓名XXX性别 X出生年月XXX身份证号码XXX联系电话（手机全号）工作单位名称XXX （单位全称）法人代表XXX地址XXX （单位详细地址）联系电话XXX职业、工作或工

5、作岗位XXX参加工作时间XXX申请工伤或视同工伤申请工伤/视同工伤事故时间受伤事间诊断时间到医院诊治时间伤害部位或疾病名称双腿骨折接触职业病危害时间XXX （职业病填写此栏接触职业病危LJU /JU害冈位X X X （职业病填写此栏职业病名称X x x（职业病填写此栏家庭详细地址XXX （受伤职工详细地址或现住址）受伤害经过简述（见填表说明第7条）X年X月义日上午/下午/或晚上X时X分许，X X X在X X X地方，从事XX义工作时，因XXX原因，XXX部位受到XXX伤害，被送到义XX医院就诊，诊断为：双腿骨折一-。目击证人（需两人以上作证）姓名：XXX身份证号：XXX联系电话：XXX姓名：XXX身份证号：XXX联系电话：XXX姓名：身份证号：联系电话：3受伤害职或亲属意见:情况属实，同意申请工伤认定。签字：XXX义年X月X日用人单位意见:情况属实，同意申请工伤认定。法定代表人签字：XXX（印章）X年X月X日劳动保 障行政 部 门 审查资 料 情 况 和 受理意 见:印章受理时间： 年 月 口