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附表居家药学服务访视表服主内师根实情补每工的点务要容药可据际充项作要药品通用名/商品名/规格/剂型适应证医嘱剂量/用法/起止日期实际剂量/用法/起止日期开具医嘱的医疗机构/科别/医师口用药清单的整理和制作用药咨询用药教育口科普宣教整理家庭药箱口药品不良反应筛查口药物相互作用筛查依从性评估及干预口随访上次访视问题用药方案调整建议基层医疗卫生机构:记录人:访视日期:姓名性别出生年月医保卡号/身份证号家庭住址联系方式合并疾病高血压 口糖尿病 口慢性阻塞性肺疾病口冠心病 口恶性肿瘤口脑卒中 口哮喘 口慢性肾脏病 口慢性皮炎 口其他:过敏史药物治疗问题描述问题分类(适应证/有效性/安全性/依从性)药师建议内容家庭医师反馈意见处方是否调整口其他:药师签名:家庭医生签名:居家患者或家属签名:
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