DIP付费改革讲义2516.docx

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1、DIP付费改革讲义一、什么是医保支付方式？医保支付方式就是各级医保部门向定点医疗机构支付医疗费用的实现形式。二、目前医保支付方式主要有哪些？目前医保支付方式主要有：按项目付费、按床日付费、按人头付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费(DRG付费)、按病种分付费(DlP付费)等。三、什么是DlP付费？DlP 是 DiagnoSiSTntervent ion Packet 的缩写，即按病 种分值付费,是具有时代特征、中国特色的、符合我国国情 的一种原创付费方式。根据“疾病诊断+治疗方式”的共性 特征对病种进行分组，根据病种组合对医疗资源的消耗赋 予分值，根据年度基金预算确定结算点值，根据点值、分

2、 值及基金报销比例确定基金支付金额，基金支付不再按项 目付费。三、DlP付费与按项目付费有什么不同？(1)预算方式不同，按项目付费基金预算“总控到 单个医疗机构”，DlP付费“总额预算到统筹区域”。(2)基金流向不同，按项目付费是“人随钱走”，DlP付费是“钱随人走”。(3)支付前能否预知不同，按项目付费是“后付 制”，DlP付费是“预付制”。(4)对医疗机构绩效分配影响不同，按项目付费实 行“多劳多得”，DlP付费是实行“优劳优得”。(5)对医院营运管理的影响不同，按项目付费医院 “以收入为中心”，DIP付费倒逼医疗机构控费提质，要 求医院坚持“以成本为中心”。(6)对医疗机构发展的影响不同

3、，按项目付费医院 发展走“规模扩张型”为主，DIP付费要求医疗机构走 “内涵式”发展道路。五、DIP付费的应用原理是什么？ DIP应用体系，基于“随机”与“均值”的经济学原理和 大数据理论，通过真实世界的海量病案数据，发现疾病 与治疗之间的内在规律和关联联系，提取数据特征进行 组合，并将区域内每一种疾病与治疗资源消耗的均值与 全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，聚集为 DIP目录库。主目录反映诊断与治疗的一般规律，是DIP 的基础；辅目录以大数据提取诊断、治疗、行为规范的 特异性特征，对临床疾病的严重程度、并发症/合并症、 医疗行为规范所发生的资源消耗进行校正，客观拟合医 疗服务成本予

4、以支付，因而是科学、合理、可行的。六、目前DlP付费改革执行的技术标准有哪些？(1)国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范(2020年版)o(2) (2)疾病诊断分类及代码(ICD-10医保V2.0 版)(3) (3)手术操作分类与编码(ICD-9CM3医保 V2.0版乂4)医疗保障结算清单填写规范(国医保办发 202134 号)。(5)国家 DIP 目录库(1.0版)。(4) (6)中医病证分类与代码(GBT 15657-2021 )七、DIP付费改革的主要政策依据有哪些？ DIP付费改 革的主要政策有：略。八、DIP付费改革的目标是什么？ DIP付费改革要建立 管用高效的医保支付机制

5、，实现医疗机构得到发展、参保 患者得到实惠、医保基金安全得到保障、分级诊疗得到落 实的总体目标。九、DIP对参保人有何影响？ DIP付费改革是医保部门 对定点医疗机构支付方式发生改变，医疗机构与参保患者 仍按原有方式结算。DIP对参保人不发生直接影响，但DIP 付费改革通过激发医疗机构控费提质的内生动力，使参保 人实际个人支出相对减少，就医体验感进一步增强。十、我市目前DIP付费的病种范围有哪些？ DIP主 要适用于住院医疗费用结算，精神类、康复类及护理类等 住院时间较长的病例暂不纳入DIP范围。十一、康复类、精神病暂不纳入DlP支付范围，在临床 实践和数据上传中需特别标识吗？临床实践中，临床

6、医生 按照规范的要求填写病案首页，编码员规范编码，数据上 传后，系统按照主要诊断来界定识别，不需要特别标识， 也不需要医疗机构单独处理。十二、DIP付费后原单病种政策是否继续执行？ 在 DIP支付下，纳入到DlP付费范围原有的单病种均已赋予新 的分值，故按新的病种分值付费，不再执行原单病种政 策。未纳入DIP的生育保险、尘肺病、血液透析等单病种仍 按原政策执行。十三、我市目前DIP付费的基金范围有哪 些？我市目前纳入DIP付费的医疗保险基金为：城镇职 工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金， 不含公务员医疗补助基金、城乡居民大病保险基金、职工 大病互助及医疗救助资金等其他基金。十四、

7、DIP是单纯的支付方式吗？ DIP不仅是医保支付 的方式，也是医保基金监管的工具，更是医疗机构加强精 细化管理的手段。十五、DIP的核心要素是什么？ DIP三个核心要素： 病种、分值和系数。十六、什么是DIP病种？根据“疾病诊断+治疗方 式”，通过聚类对病例进行分组，大于15例的为核心病 种，少于15例的通过再聚类形成综合病种。十七、目前我市本地DIP目录库（1.0版）收入多少病 种？ 我市DIP本地目录库（1.0版）收入病种3114个， 其中核心病种2912个，综合病种202个。核心病种中，基层 病种76个。随着改革的进一步深化，目前我市DlP本地目录 库（2.0版）正在抓紧修订，病种会进一

8、步增加，分值会进 一步调整，辅助目录会进一步完善。十八、什么是核心病种？核心病种 （Core DIP Grouping Database ）是指 DIP 中所有的病 种组合按照包含病例数从高到低排列，结合当地病案数量 测算出临界值（一般为15例）之上的病种。核心病种直接 纳入DIP目录库，依据治疗方式分组。十九、什么是综合病种？处于临界值（一般为15例） 之下的病种为综合病种。综合病种将按照手术操作属性进 一步收敛为保守治疗组、诊断性操作组、治疗性操作组及 相关手术组。二十、什么是基层病种？对于全市发生的常 见、多发病例，选取一部分技术难度低、既往基层医疗机 构就诊人次高、适宜基层定点医疗机构开展诊疗的病种作 为基层病种。