X城区老年慢病数字健康服务建设意见.docx

《X城区老年慢病数字健康服务建设意见.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《X城区老年慢病数字健康服务建设意见.docx（22页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、X城区老年慢病数字健康服务建设意见1 .项目背景贯彻落实国家政策要求，XX省委、省政府高度重视慢病防治工作，明确依 托县域医供体和城市医联体，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施, 建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导两慢病患者到基层就诊 和管理。“一老一小”数字健康服务作为任务之一，要求向老年人提供“知健康”、 “享健康”、“保健康”等服务，建设健康闭环管理、医养结合、主动急救、自 助医疗和数据联通、医患互动的医防养融合数字化健康服务新模式。2 .建设内容序号建设内容数量1核酸检测流管理1套2健康闭环管理全周期健康管理平台1套3基础管理1套4健康监测管理1套5疾病早期监测

2、管理1套6居民五色管理1套7转诊闭环管理1套8贴心诊疗管理自助预约中心1套9聚合支付中心1套10国医服务中心1套11健康评估管理健康评估1套12自我评估1套13线上诊疗管理在线诊疗1套14在线处方1套15全域健康监测健康地图1套16健康银行管理健康银行管理平台1套17业务场景应用1套18积分管理平台1套19统计分析1套20医疗卫生平台对接1套21信息安全体系1套22数据管理管理端统计分析1套23工作端统计分析1套3 .总体要求D产品应基于X城区现有的硬件、网络、软件系统平台和数据库环境，充 分利用现有资源，不浪费现有设备。2）本次建设内容需要与我区现有全民健康信息平台、基层一体化平台、健 康X

3、城门户等系统集成融合，项目费用包含与现有全民健康信息平台、基层一体 化平台、健康X城门户等第三方软件供应商的系统对接及改造费用。3）软件设计严格执行国家有关软件工程的标准,保证系统质量,提供完整、 准确、详细的产品说明书，应用设计符合国际、国家、医疗卫生行业有关标准、 规范和医院自身的发展规划。4）项目在试运行期内，用户需求仍有可能不断完善，承接方须承诺在建设 需求和政策法规范围内，随着用户需求的变动随时作出响应。5）承接方提供的所有产品所涉及到的知识产权和所提供的软件、技术资料 是合法取得，不会因为建设方的使用而被责令停止使用、追偿或者要求赔偿，如 出现上述问题，一切经济损失和法律责任均由中

4、标人承担。6）建设方有权监督和管理项目的测试、安装、调试、故障诊断、系统开发 和验收等各项工作，承接方必须接受并服从建设方的监督、管理要求，无条件提 供中间过程工作成果。4 .建设内容明细及要求4.1. .核酸检测流管理需基于健康X城，建设全区核酸检测预约功能，实现居民在健康X城端预约 医院进行核酸检测，并能进行结算以及核酸报告查询。需对基层一体化信息系统进行升级改造，实现工作端接收预约信息，并进行 核酸检测开单；通过检验外送，实现基层核酸开单，上级医院检验，并实现结果 的实时推送。4.2. 健康闭环管理4.2.1. 全周期健康管理平台需采用信息化手段建立慢病全周期健康管理平台，与现有系统互联

5、互通，以 高血压、糖尿病为切入点，牵头医院与基层医疗卫生机构加强纵向融合协作，医 疗机构与疾控机构加强横向协作，充分调动患者自我管理的积极性，从单纯治病 转向为居民提供从疾病预防、诊断、治疗，到护理、康复、健康促进的“全过程” 的连续、综合、动态服务，真正体现“以健康为中心”的健康管理体系。平台在全过程管理的各个环节建设信息化应用，助力慢病患者全流程健康管 理。通过对患者全程跟踪闭环管理，对于血压血糖控制不满意或出现并发症的居 民，能够通过分级诊疗体系实现医共体内、医共体间的转诊管理、全专联合门诊 管理，实现“双下沉，两提升”。4.2.2. 基础管理4.22.1.全专团队管理需提供上级医生通过

6、全周期管理平台查看所在全专团队管理的慢性病居民 和管理效果。一、专科医生管理需提供维护专科医生列表，维护专科医生信息包括专科医生姓名、专科医生 职称、专科医生所在医院等。可通过数据同步或者服务交换的模式，实现专科医生基础信息的同步采集。二、家庭医生团队管理需通过服务交换的方式，获取基层家庭医生团队列表，通过前端可视化页面 维护功能，将专科医生与家庭医生团队进行关联，形成全-专融合团队。三、全专融合团队管理需提供全专融合团队维护功能，实现将专科医生、基层责任医生团队/家庭 医生团队组成全专融合团队。并在基层团队管辖范围进行慢性病患者的管理。4.2.2.2. 基础维护一、五色指标管理需提供五色的相

7、关指标信息维护，包括指标对应的量化值。管理指标需来源于生活方式中的健康数据（是否吸烟、是否饮酒、锻炼方式、 既往史等）、因子信息（身高、体重、血压、血糖、尿肌酎、尿白蛋白/肌酎等）、 标记信息（是否建档、是否高血压在管人群、是否糖尿病在管病人、是否肿瘤病 人、是否存在并发症等）。二、指标规则设置需提供指标规则维护管理，维护统计的指标以及统计分析的规则。4.2.3. 健康监测管理4.231.健康信息体征池一、体征指标库管理统一管理体征指标，可通过汇聚不同的业务指标，包括设备采集类的体征信 息，居民生活习惯信息等，都可作为标准数据源管理。二、数据交换需定义标准的体征数据字典,包括数据元定义、数据元

8、格式、数据元值域等。需提供标准API接口或视图形式，实现从不同渠道的体征信息的接入。三、数据同步数据同步机制需采用实时触发，有新数据传入即可进行更新。1、全民健康信息平台类数据来源，数据同步时效受来源端T+1或T+n影响。2、健康E站、穿戴设备或其他业务系统，数据同步时效以来源渠道数据产 生并通过接口传输为准。四、第三方设备信息管理需建立设备信息管理功能，能够实现第三方接入设备的统一管理。五、接入设备体征信息管理需设定对应的体征信息接入明细，指定对应设备能够接入相应的指标信息， 并添加数据来源信息标记。六、数据标准服务需提供统一的数据调阅服务，将汇聚的数据以居民为唯一标识，通过不同颜 色展现以

9、及标记，区分不同渠道的数据，分渠道提供给调阅的系统，允许他们按 需使用相关的体征信息和健康信息等。4.2.3.2. 健康E站需搭建健康E站，并将健康自测数据上传至健康信息体征池，健康E站设备 由基层医疗卫生机构自备。与健康信息体征池进行对接，实现居民在健康E站的 检测数据标准化上传、汇聚。4.2.4. 疾病早期监测管理4241早期监测规则设置监测规则配置需包括对监测疾病的基础信息维护以及对应疾病监测指标，监 测规则的维护。监测疾病基础信息需包括监测的疾病分类、监测的疾病名称、监测疾病的筛 查标准、监测疾病的纳入管理标准、监测疾病的人群对象、监测疾病的政策文件 依据、监测疾病的管理要求以及工作指

10、标等,主要提供监测疾病的基础说明依据。监测条件的维护需包括监测指标的名称、监测指标对应的配置说明，同时可 配置指标符合的条件数。监测指标的内容涵盖了体征信息，检验信息,诊断信息， 居民健康档案信息等。监测规则维护需提供对监测条件的组合，实现不同条件之间的逻辑组合。4.2.4.2. 标准值域管理标准值域管理主要维护监测指标的内容，标准值域包括对诊断，检查检验的 指标维护功能，以及对居民基础信息等的查看功能，维护的标准值域内容可应用 于监测规则，监测指标的配置。诊断目录主要包括CD, ICD名称，ICD的范围主要为慢性病以及慢性病相关 的诊断目录。检验指标主要包括慢性病人群和慢性病高危人群，以及其

11、并发症的核心检验 指标，例如总胆固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇, 血红蛋白，尿肌酊等指标。居民健康基础信息包括性别，年龄，饮食，吸烟，饮酒等基础信息和生活习 惯等。4.2.4.3. 疾病风险监测计算引擎引擎需提供维护监测指标功能，标准值域包括对诊断、检查检验的指标维护 功能，以及对居民基础信息等的查看功能，维护的标准值域内容需应用于监测规 则、监测指标的配置。结合数据模型，能够预测疾病的比例风险，结合基准风险 函数，可以预测十年内的累计患病风险，给出累计风险曲线，以及引起高风险的 主要危险因素，并且进一步可以给出与同龄人平均风险的类比情况以及可以进行 哪些干预措施和预防

12、建议，以降低未来患病风险。4.2.4.4. 监测结果分析需对监测规则进行对应的规则匹配筛选，将潜在患有两慢病的个体检出并进 行慢病的标记。监测结果增量或实时写入到监测结果表中。需提供该慢病的疑似/确诊患者查看。筛查规则应用危险因子知识库中的相关信息，结合对应的体征信息，检查检 验信息等，实现居民疾病早期监测，并将监测结果应用于业务中。4.2.4.5. 监测任务管理需提供对疾病监测的任务周期管理，不同疾病的监测周期，监测频率可结合 业务科室要求进行设置，需提供表达式配置功能，需自由配置定时任务，并将监 测周期任务分配给任意疾病，实现自由配置。4.2.4.6. 应筛人群队列管理需将疑似人群或疑似高

13、危人群进行标记，形成应筛人群队列，由家庭医生或 公卫医生介入复核确认流程，业务流程及功能需与基层公卫业务系统进行融合集 成，方便医生工作。4.2.4.7. 应筛人群二次复核队列管理初筛人群与初筛结果获取后，需进入人群二次复核队列，二次复核内容需包 括高血压高危患者的血压复测的复测日期、复测方式、复测人员等信息，糖尿病 高危患者的空腹血糖复测、随机血糖复测、复测日期，复测方式、复测人员等信 息。4.2.4.8. 二次复核工作流程管理进入二次复核队列的居民，由其公卫医生或家庭医生进行相关的复核内容确 认，并根据要求进行复核，两次复核的日期不允许为同一日，当无法联系上居民 或居民拒绝时，也需要记录相

14、关情况，并将相应的名单提供给基层公卫科进行确 认，其中两次复核的结果需要分别记录，并根据复核情况进行最终的复核结果验 证。对排除相关高危或慢病的人群，结合干预知识库，提供日常保健健康指导， 健康行为教育等，并结合筛查周期，定期对该类居民进行监测。对复核后确认为慢性病高危人群，则与业务系统对接，纳入慢性病高危人群 管理，结合干预知识库进行非药物指导建议以及常规随访管理。对于确诊为慢性病患者或需要上级医院确认的，则基于筛查协同流程，完成 慢性病居民的确诊和管理。4.2.4.9. 筛查协同通过筛查发现的居民，如符合高血压、糖尿病确诊诊断标准，基于筛查的结 果，进行慢性病报卡的填报，填报的报告卡同步对

15、接疾控CDC系统，完成慢性 病报卡上报工作，并在完成审核确认后纳入管理。通过筛查发现的居民，如基层医生无法确诊，则需通过智能转诊评估对居民 的情况进行评估，符合上转流程的，通过对接分级诊疗平台，完成居民的上转诊 治。4.2.5. 居民五色管理4.251 .五色分析计算引擎一、五色个案分析基于五色管理提供的危险因素指标，将档案基本信息、危险因素、诊疗信息 进行分析和判断，得出居民个案的动态五色情况。从个人健康档案，门诊信息， 体检报告，高血压随访，糖尿病随访，实验室检验报告，糖尿病随访中抽取关键 指标，数据清洗过滤后，先用SPearman相关系数做相关性分析，把强相关性的 因素视为相同影响，并应用多种数据分析方法进行筛选过滤，例如自动分箱、IV 值分析，进而利用K-MeanS进行聚类分析，根据SSE选择最有类别数5,找出5 个类别的中心，并设定各个类别的颜色（绿，蓝，黄，橙，红）。后面对新用户 实时获取动态数据，将数据分箱后分别计算与上述5个类别的距离，最后将距离 最小的那个颜色设定为该用户的颜色