德州市既有住宅加装电梯申请表（样表）.docx

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德州市既有住宅加装电梯申请表（样表）项目基本情况项目名称项目地址房屋层数（层）拟加装电梯入户形式本单元业主（产权人）总人数（人）同意加装电梯的业主（产权人）人数（人）推荐业主代表为委托代理人业主代表姓名身份证号联系电话地址授权企业/单位为委托代理人企业/单位名称统一社会信用代码项目负责人姓名及联系电话企业/单位地址申报内容及申明根据德州市既有住宅加装电梯管理办法，本单元全体业主同意加装电梯，并已达成书面协议。加装电梯后可能受到通行、采光、通风和噪声等直接影响的利益相关方无反对意见。本申请人承诺对申报材料的真实性及内容和数据的准确性负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等产生的一切法律责任。推荐业主代表为委托代理人（签名加盖指印）：授权委托企业/单位为委托代理人（法定代表人签名、加盖单位公章）：年 月日街道办（乡镇政府）审查意见审查意见：（加盖公章）年 月日