患者功能检查评价表.docx

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1、患者功能检查评价表QuestionnaireExaminer 检查医生:Date of examination 检查日期:Patient患者信息：Name 姓名:Gender 性别:Date of birth 出生日期:Weight 体重:kg Height 身高:cmProfession 职业: can work 是否有工作能力?Diagnosis医学诊断:Heart rate 安静心率:bpm 次/分 Blood pressure 血压：/(RR)Health risks 其他疾病:Current Medication近期月艮药情况：Pain score (1-10)疼痛指数：in res

2、t 安静时: in motion 运动时: under load 负重时:Mobility (Neutral-00-Method)活动度(中立位法)：Mobility in daily life日常生活自理能力：Help needed是否需要帮助？Devices in use使用何种辅具:Partial load部分负重:Gait步态:Examination results 检查结果:lnspectionPalpation 望诊/触诊:Act. & Pass. Motion: ROM主动和被动活动：活动范围:Endpoint feeling 末端感觉:Functional Muscle test 肌肉功能测试:Joint Play关节活动性检查:Functional problem 功能障碍:Patients goals患者个人目标:Therapy goals 康复治疗 目标:Therapy plan康复治疗计戈U：