60岁以上老年人能力评估对象筛查表.docx

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60岁以上老年人能力评估对象筛查表姓名性别1男2女民族年龄联系人及电话身份证号家庭地址户籍所在地居住地人员类别1离休2退休（含退职）3在职4居民5低保户6低保边缘户7城乡特困人员8其他居住状况1与子女同住2与其他亲属同住3空巢（有或无子女，有配偶）4独居5已入住养老机构6其他生活能力1、洗澡需要辅助完成2、进食过程中需要一定的帮助，如协助把持餐具3、洗漱（洗脸、刷牙、梳头、刮脸）不能独立完成4、穿衣需要部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）5、大便有偶尔失禁，（每周G次），或需要他人提示6、偶尔失控（每天。次，但每周1次），或需要他人提示7、需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）8、走路需要搀扶（视力等影响）或使用拐杖、助行器行走9、精神障碍，如痴呆、精神疾病等10、完全听不见或完全看不见备注：1、请在序号前的空格处勾选；2、K）条选项有1条以上符合即可3、进食是指餐食送至手边，能否独立完成（不含做饭）；洗漱指洗漱用具送至手边能否完成