有限空间作业审批表、作业证、安全交底和风险告知卡.docx

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1、有限空间作业审批表工作内容：1#氧化沟安装内回流管道作业地点：1#氧化沟与选择池间作业单位：作业负责人：安全监护人：作业人员：作业时间：序号安全措施主要内容确认人签字1作业人员安全交底操作规程，注意事项，工作要求，已交接2氧气浓度、有害气体检测氧气：20. 11%. 20. 13%.20. 15%、20. 16%,硫化氢：无，可燃气体：无3通风措施已采用轴流风机通风4h4个人防护用品使用个人防护用品准备齐全5照明措施采用手电临时照明6应急器材配备有医用药箱、担架7现场监护专人监护、实时监测有毒有害气体8其他补充措施无作业安全条件及现场确认：作业负责人：年 月日企业授权审批部门审批意见：签发人：

2、年 月日（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留） 注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。有限空间作业证申请单位申请人周志民作业级别一级作业证编号GMEW-2020-12-17-01受限空间所在单位1#氧化沟安装内回流受限空间名称1#氧化沟与选择池间原有介质名称污泥作业内容1#氧化沟安装内回流管道作业时间2020年12月18日7点30分-2020年12月18日17点0分作业单位现场负责人周志民监护人员姓名徐强工种电焊工作业人员姓名涉及的其它特殊作业临时用电安全教育人周志民分析分析项目有毒介质可燃气体氧含量（）时间部位分析人分析数据无无20.

3、1107:00选择池底部徐强无无20.1308:59选择池底部徐强无无20.1512:00选择池底部徐强无无20.1613:55选择池底部徐强危害辨识序号安全措施选项确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具7检查受限

4、空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材 灭火器（）、救生绳（）、救生三脚架（）、气防装备（）11其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空编制人：申请单位意见设备（工程）部门意见签字：年 月 日时签字：年 月 日时分生产（技术）部门意见签字：年 月 日时安全管理部门意见签字：年 月 日时 分审批人意见签字：年 月 日 时分作业前，岗位当班班长验票签字：年 月 日时 分完工验收完工时

5、间：动火所在单位签字：动火单位：签字：安全交底和风险告知确认卡作业单位项目负责人作业内容1#氧化沟安装内回流管道作业时间2020年12月18日07时30分至2020年12月18日17时0分作业人员：姜利东、臧远欣基本要求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。作业许可范围及作业环境:1#氧化沟与选择池间管道，作业时间9h,作业前现场监测有毒有害气体和可燃气体浓度为 0.0%,氧含量 20.11%、20.13%、20

6、.15%、20. 16%安全交底和风险告知内容作业风险：中毒和窒息防范措施（工艺、设备、个体防护等）：对1#氧化沟与选择池间管道内物质进行置换、放空、穿戴好劳保防护用品，现场配备灭火器、救援绳、安排专人监护，保持与作业人通讯正常应急措施：发生中毒和窒息时，现场人员大声呼叫，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。其他注意事项：照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上企业负责人签字:我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。作业单位现场负责人签字:时间：年月日临时用电安全作业证申请单位申请人周志民作业证编号GME

7、W-2020-12-17-01作业时间自2020年12 月18日 07时30分始至 2020 年12月18日17时分止作业地点1#氧化沟与选择池间电源接入点临时用电工作电压380v用电设备及功率电焊机作业人冯西磊电工证号T370785198509010677危害辨识触电、火灾、灼伤序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2. 5m,道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电

8、缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9有点设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：准备灭火器，以防火灾，安全帽编制人：岳婕实施安全教育人周志民作业单位意见签字：年 月 日 时分配送点单位意见签字：年 月 日 时分审批部门意见签字：年 月 日 时分完工验收签字：年 月 日 时分动火安全作业证申请单位申请人周志民作业证编号GMEW-2020-12-17-01动火作业级别二级动火地点动火方式电焊与热切割动火作业负责人周志民动火时间自 2020 年12月17日 17时 30分始 至 2020年12月17日17时 分止

9、动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火分析时间年 月 日时年 月 日时年 月曰时分析点名称分析数据分析人涉及的其它特殊作业安全教育人危害辨识序号安全措施选项确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）3动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。4动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物

10、，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。5动火点周围易燃物已清除。6罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。7距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。8电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。9高处作业已采取防火花飞溅措施。10乙块气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m, 一者间距不应小于5m。11现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块，其他个体防护设施。12其它安全措施：编制人：监护人：工种：生产单位负责人鬟警工种：监护人：申请单位意见签字：年 月 日时分相关单位意见签字：年 月 日

11、时分生产（技术）部门、设备（工程）部门意见签字：年 月 日时分安全管理部门意见签字：年 月 日时分企业负责人意见签字：年 月 日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年 月 日时分完工验收完工时间：年 月 日时分申请单位签字：动火单位：签字：安全交底和风险告知卡业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。作业许可范围及作业环境:作业风险:防范措施（工艺、设备、个体防护等）:应急措施:安全交底和风险告知内容其他注意事项:企业负责人签字:我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意

12、事项。作业单位现场负责人签字:时间:安全交底和风险告知确认卡作业单位车间项目负责人作业内容作业时间作业人员:基本要求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。作业许可范围及作业环境:作业风险:安全交底和风险告知内容防范措施（工艺、设备、个体防护等）:应急措施:其他注意事项:企业负责人签字:我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。时间：作业单位现场负责人签字:有限空间作业票（备用）设施名称所属单位康达环保（高密）水务有限公司编号:填表人:作业班组作业内容作业人员监护人现场负责人有限空间地点管径水深开工时间月日 时分暗渠长宽高潮汐影响工厂污水排入情况主要危险因素分析序号主要安全措施落实情况责任人核查人1作业人员安全教育及意外事故抢救预案告知情况2作业器具及呼吸器、梯子、安全绳等抢救器具准备情况3交通疏导、安全围挡等作业现场周边环境布置4提前开启井盖自然通