河南最低生活保障申请审核表.docx

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1、附件#: 低士话快降中iW&按攸本人韦, 身份证号, 现申请 （城市最彳氐生酒侔障/农方才最彳氐生酒佯障 r* 人及共同 生潜的箕他家 居成员授权最彳氐生酒侔 f章审核璇认机关必箕姜宇&的u攵入核如机才勾对本家庭成员 （含5去定座、 抚、 快养关寿成员） 的u攵入和拿姓财产，情况的柞j关信息、进彳亍横对，包手舌但干 F艮千人户 调走矛口至U 公安、人力瓷混社会侔 F章、住房城多建谀、交通运福T、 市场蓝管、 税务、 自然资混等部 门及公积金中，二、 主艮彳亍、侔脸、 证券等木儿才勾进彳亍核在矛口信,皂 匕匕对 授木又有效期从*人提出 申请之日起至终止社会救助之日止。本人及共同生淮的投蚀家庭成员

2、侔证，所狸供的空司3信息、算实、 完整， 意责受：君关部 门调叠 , 女口虚才艮、 隐目前、 伪造申请本才米平, 隔取最 1氐生活侔障金r, 在家居人口、 q攵入和贝才产发生变化，已明显亍待备最彳氐生潜侔障条件时, 30 天内木向多镇政府（西遗力、幸女b） 主动寸艮告）*人公箕他共同生活家建成员原意接受所领取金领 1 3 倍以内的罚款 , 并自厘隹受：2内人信用信息、共享千台实施*今恁 戒等措炖， 白 庭春池才目 应:?去年责任。申请人及家屋成员金字（按日才旨纹）二徉 月 日注:辽卷由申请人块,， 宥氏聿彳亍为育皂力白勺家员应空田才人至手叁着才会年才旨纥1,无民聿彳亍为育皂力白勺塞店月员注今由

3、 J泉切入空手急者冷年孑旨纥L , 无书写有皂力白勺定月 员总 月父才妄才季r才旨纥L白勺才 q 申请最低生活保障家庭经济状况信息表申请人姓名共同生活家庭成员人家庭月（年）收入元家庭主要支出身份证号码联系方式现家庭住址庭产况家财状银行存款元有价证券元债权元房产机动车（船）房屋地址建筑面积（f）房屋性质房屋来源购（建）房时间车（船）主姓名车（船）型车（船）牌号排气量购买时间购买金额其他财产（根据实际情况填写）同活家成情兄共生的庭员访姓名年龄性别与申请人关系婚姻状况健康状况（残疾类别、等级）职业状况月/年收入身份证号码K付件3赡(抚、扶)养人信息姓名年龄性别与申请人关系婚姻状况健康状况(残疾类别、

4、等级)职业状况月/年收入年赡(抚、扶)养费身份证号码年 月日填表说明：(1 )本表由申请人填写。(2)房屋性质：自有私房、租用公房、租用私房、临时搭建房、借住房等。(3)近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。(4)有价证券：包括股票、债券及基金证券、可转换证券等衍生品种。(5)房屋来源：政府帮建房、自购房、自建房、回迁房、承租公房(本家庭无产权房及承租公房的不填此项)。(6)建筑面积：按房屋产权证填报，无房屋产权证的按实际面积填报。:4氐正话 I呆P 小根丽认妥申辛青女生名性另J家雇人口数俾障人口数照片粘贝占处身份证号码出生舁月户籍地现居住地保障类另U助拉市

5、1氐俾口农方寸J氐保口所在单住共同生活家成员女生名年怜性另4与甲i-女昏女因状.况健康，犬况（4 殳、残疾、患病）职业W大况1月/年收入身份证等码非*同生活法定雁抚扶信息姓名年蟾（抚 ）养费另J与甲i青人关系女昏女因y大况k健康状况（1 舟殳、必矢、思痛）联业状况月/年收入 aE 石马家经济X大况#是否为最彳氐生淮俾障经力、人员或衬千p近亲属多镇政府（街道办事处）意见经审龙亥、公示无异议:才才c 社区）家鹿，人，拟同意纳入最彳氐生淮侔障范围，人均辛卜助金颈元/月（华），家庭?卜助金领元/月（华）.盖章徉月日乡镇（街道）鱼责人签字县级民政部|、口意见（）盖章年月日城费说明:1.共由工作员主意写。

6、2.注业习大比与以下分类二（1 ） 老年（ 60周岁以上）;（2 ） 存耳只耳只工；（3 ） 灵洛林业，员;（4 ） 登N己大业，员;C 5 ） 主登N二夫业，员;（6 ） 已温年也不肯皂礴互生港自勺子土）包才百在才支才姜登I5才斗叁共以 下学历堂有 白勺9年于土； （ 7 ） 共f也人员 （1 8周步以下）。3. 蒙三声习为比块写定H攵，则产 不立 生出等 E07:彳氐生 KI呆除人尸训杳去 多镇/街遒衬（社区）调走时可二舁月日申请人姓爷家屋人口数户籍地址现居住地申家雇经济可犬少心1.共同生酒家居成员至*，情况彳言，皂、姓名与甲i性另J女昏女因习犬况j健康钛况（im,银、族疾、患病）耳只业司

7、大火i月/舁收人 iaE 石马2- 3去定婕（抚、扶）养义务人彳言，皂女生名与申i*性别女昏女因可犬班j健康钛况（im,银、族疾、患病）察业4大况1月/9收人 iaE 石马家府国举钙一情况3.是否与申请材科一在二是口否口说明fr况：入户询在人员金手（两人以上）：申请人（或共同生活家屋成员）鳌字：块叠说明:1.4由工作，员浓写。2. 黎稣济习大迎与定将贝才产开口生 fct： 等，情也；3. 李 国奉绯者一用也谎写i温幸生济国率白勺主蛋原国。新增最低生活保障对象审核确认公示单村（社区）下列家庭申请最低生活保障，现将审核等有关情况予以公示，接受社会监督。如有异议，请尽可能提供事实依据，可直接向乡镇政

8、府（街道办事处）反映。公示时间：年 月 日至 年 月 日（公示期为7天）乡镇政府（街道办事处）举报电话：县（市、区）民政局监督电话：乡镇/街道（盖章）年 月 日序号保障对象姓名申请人姓名家庭人口数拟保障人口数保障标准致困原因注：本表由工作人员填写，由乡镇政府（街道办事处）在申请人所在村（社区）设置的政务公开栏公示，本次所有新增最低生一 8 一活保障对象的信息都要公示。K付件7中诺依彳氐力活馋除不 了的认笠矢美（咛第 号）乡的（铮r造）才寸（社区同忐：建千 舁 月 曰 提交申请， 经调走审核，才艮版5可南省社会救助实施力、3去等文件却l走，恁家处因共同 生活的家屋成员人均 q攵入为 元/月（舁）

9、，板过手县（市、区）靛彳氐生滔侔障柠淮 元/月（”家屋时产，犬况孑竹今最彳氐生酒保障家居时产w犬况视定，具侔先现力二 ,投他厚四亍符合最彳氐生活佯障寿件， 干乎确认。若干月艮率告矢口书 , 可自q攵至u 本告矢口书之日起 1 5 日内向县（市、区）民政局提出复叁申请。: 单彳立（盖章）用 月 日（不决定书由工作人员他与）一人超召4, 乡至真（彳圭亍遗）、延运咨备留右命）就低生活馀除金刊恪（ 仔公 ） 内矢*（舁第 等）乡的（铮r造）才寸（社区同忐：国, 建家居人均月 q攵入发生 变化， 才艮甥社会救助暂彳亍办3去等文件白勺规定，经重新核算认定，决定对建家屋原领取最彳氐生 活侔障金颉作女口下询整

10、:增（疲）二最1氐生活保障金领由原 元/月调整为 元/月； 月人均侔障金颈由 元 /月 调整为 元 /月。询整厚因二件发： 从 舁 月 起， 对建 家痔玲页取的 靛彳氐 生活保 障生干以信发。曲发1原因二可自q攵至*告矢口书之日起60日内申请彳亍政若干月良上注次定，荽议。： 单彳立（盖章）咛 月 日（ 人决定书由 工作，员 班写） 美二卅） 县 （市、 区）氏隹/宿、乡至真（彳圭亍遗） 备留右一分，运送达，留存一分）1 1K付件8低馀对室名W公元w委经审核确认以下家隹纸j入最彳氐生酒保障范国， 现进彳亍公示。 电 :伴障类另U：A：（ 元/月） B:（ 元/月） C:（ 元/月）1氐俾对象女生名户主保障人口数家人口数侯F章类另Ul困因11方士 （信熹公开选际=土幼公于F3可南省民政厅力、公室2022年4月 8日E7发