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竣工结算款支付申请(核准)表工程名称:致:(发包人全称)我方已完成了项目工作,根据合同条款条约定,现申请支付竣工结算款金额(小写)序号名称申请金额(元)核准金额(元)备注1工程费用2工程总承包其他费3按合同约定调整的费用4按合同扣减的其它费用5应预留的质保金6合计(大写),请予核准。造价人员签名:承包人代表签名:承包人签章:日期:咨询单位审核意见:一级造价工程师签名:咨询人签章:口期:发包人审批意见:发包人代表签名:发包人签章:日期:注:L程量清单计价的项目结算支付计入“按合同约定调整的费用”。
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