共享基础设施申请书.docx

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1、附件3再享基础设房弑点申请名申请书编号：共享基础设施试点概况共享基础设施试点名称地址邮编邮箱负责人职务联系电话联络人职务联系电话申请公司概况（若共享基础设施试点是法人单位的不填此项）共享基础设施资源所属公司名称地址邮编邮箱负责人职务联系电话共享基础设施试点情况（仅需统计与共享工艺水气相关的设备设施资产）共享基础设施试点总人数（名）运维人员（名）管理人员（名）共享基础设施试点固定资产原值（万元）仪器设备总数（台/套）共享基础设施试点总面积（m2）随申请书提交的附件：（同时提供电子版）共享基础设施主体的法人营业执照共享基础设施共享范围和区域说明共享基础设施设计施工布局图共享基础设施运维人员和管理人

2、员名单及相关学历、简历、资质证明材料共享基础设施的验收、确认、运行质量检测报告（需要具有相应CMA资质的第三方机构出具）共享基础设施评价和验证报告共享基础设施委托服务质量协议模板共享基础设施试点自我承诺1、本共享基础设施试点遵守医疗器械监督管理条例（国务院令第739号）、医疗器械注册与备案管理办法（市场监管总局令第47号）、医疗器械生产监督管理办法（市场监管总局令第53号）、医疗器械注册自检管理规定（国家药品监督管理局2023年第126号公告）等相关法规及规章的规定。2、本共享基础设施试点符合嘉兴市医疗器械企业共享基础设施资源和共享基础设施试点管理指南的相关要求。3、本共享基础设施试点保证所提交的申请内容均为真实信息。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日县级药品监管部门意见（盖章）年月日市级药品监管部门意见年月（盖章）日